合理把握冠狀動脈血栓抽吸的適應證
作者：韓雅玲
冠狀動脈血栓機制的確立， 推動了ST段抬高心肌梗死(STEMI)再灌注治療的發展。 近年來， 有關冠狀動脈血栓抽吸的研究結果不盡一致， 指南建議與臨床應用也受到較大影響。
手動血栓抽吸的發展可大致分為三個階段。
第一階段以REMEDIA、EXPIRA試驗等為代表。 多項小樣本研究提示， 血栓抽吸可明顯改善心肌灌注， 預防遠端栓塞， 縮小梗死面積， 抽吸導管成為急性心肌梗死直接經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的"常規武器"。
第二階段以TAPAS試驗為標誌。 單中心TAPAS試驗發現， 人工血栓抽吸可顯著改善STEMI患者的1年臨床結果，
第三階段以TASTE試驗和TOTAL試驗為代表。 兩者樣本量均較大， 但結果卻顯示， 血栓抽吸非但不能降低30 d和遠期的死亡和心肌梗死風險， 還有可能增加腦卒中的風險。 血栓抽吸的療效與安全性因此受到廣泛質疑， 臨床應用也受到較大影響。
上述臨床試驗的結果應予理性看待。
第一， 血栓抽吸的發展和應用存在一定的必然性與合理性。 冠狀動脈血栓有害無益， 既影響血管開通， 還可以導致微循環栓塞和無複流等併發症。 另外， 基於以往的臨床試驗和經驗， 約有10%心肌梗死發生於非阻塞性冠狀動脈疾病，
第二， 現有冠狀動脈血栓分級存在明顯局限性。 由Gibson等提出的TIMI血栓分級(TTG)被多數研究採用， 但其既不能準確反映實際血栓負荷， 也沒有考慮血栓的穩定性等重要因素。 基於Sianos等的研究結果， 冠脈內血栓極不穩定， 並非所有血栓都適合抽吸。 對於完全性血栓閉塞的患者， 在導絲或1.5 mm的小球囊通過(或擴張)以恢復血流後再進行血栓分級並選擇處理策略可能更為合理。
第三， 現有臨床試驗評價了常規血栓抽吸策略的臨床獲益， 而該策略並不合理。 研究發現， 在接受直接PCI的STEMI患者中， 有近10%的患者冠狀動脈造影無明顯血栓， 不除外血栓已溶解或冠狀動脈痙攣，
近期發表的一項薈萃分析納入了TAPAS、TASTE和TOTAL三項臨床試驗， 患者水準分析發現， 高血栓負荷患者仍能從血栓抽吸獲益， 並可改善硬終點。 血栓抽吸明顯降低TIMI血栓分級≥3級患者的心血管性死亡風險(2.5%比3.1%， HR0.80， 95%CI0.65～0.98,P＝0.03)。 未來血栓抽吸研究應選擇最有可能獲益的人群， 評價選擇性血栓抽吸策略的獲益。
第四， 採用硬終點評價血栓抽吸的臨床獲益是否合適值得商榷。 血栓抽吸的主要目的是"清障除汙"， 為介入治療(尤為支架術)做準備， 並減少血栓相關併發症。 大量臨床研究已證實，
第五， 現有臨床研究存在諸多缺陷， 儘管部分研究的例數較多， 但效力依然偏低。 TASTE研究和TOTAL試驗分別入選了7 279例和10 700例患者， 但其樣本量仍遠遠不夠。 以TASTE研究為例， 按聯合終點(死亡、心肌梗死、支架血栓)顯著下降計算(80%可信度， α＝0.05)， 兩組各需要47 000例患者。
TOTAL試驗是迄今評價血栓抽吸安全性和有效性的最大規模臨床試驗， 但其研究設計和流程卻並不完善。 由於研究物件為非盲、造影後入組， 容易"先入為主"地將高血栓負荷的患者分到血栓抽吸組；單純PCI組接受補救性血栓抽吸和Cross-over到血栓抽吸組的患者較多；血栓抽吸組的患者血栓負荷更重，
（未完待續）
參考文獻