李智斌主任
專家簡介：李智斌 男， 主任醫師。 陝西中醫藥大學中西醫結合骨傷專業碩士研究生導師， 陝西中醫藥大學附屬醫院關節骨科（骨三科）主任，
李智斌主任長期從事關節方向的基礎與臨床方面的研究。
承接上文， 現在隨著我國人口老齡化程度的加深。 相應的膝關節骨性關節炎的病人也越來越多。 李智斌主任根據自己多年臨床經驗提出的“分期分段治療骨性關節炎”。
問：主任， 陝西中醫大學附屬醫院是陝西重點三級教學醫院， 您帶領的骨科也是重點科室， 你能給我們介紹下您提出的分期分段治療嗎？
李：首先1、KOA發病率高， 病程長， 治療週期長， 需要一個規範的治療流程。 2、在整個漫長的病程中， 每個階段的病情都有所特點， 需要就當前的主要矛盾針對性地治療。 3、防止過度治療， 達到點—線—面的立體化治療， 真正為患者帶來福音。
我們在臨床上結合Kellgren-Lawrence[1]影像學分級將KOA分為3期6段， 分別為早、中、晚期各2段， 採取中西醫結合的治療方法。
1、【膝骨性關節炎的分期分段】
①早期：
好發於年齡<50歲， 病程短， 主要表現為關節不適、疼痛， 尤其在上下樓， 用力蹲起的時候， X線主要表現為有骨贅形成， 我們將它分為兩個階段。
早期第一段僅表現為關節不適、疼痛不明顯、X線可伴骨贅形成， 關節輕度磨損。 早期第二段疼痛明顯， 有明確的骨贅形成， 伴輕度活動不利。
②中期：
好發於50-65， 50-65歲， 病程在3年內的患者， 此時關節功能尚可， 基本還能活動， 但是會發生絞索、突然疼痛加重、腫脹， 可合併滑膜炎和其他疾病。 X 線表現主要見於關節間隙狹窄；按照磨損累積的間室範圍為兩個階段。
中期第一段表現為前內側間室OA， 後內側間室的關節間隙大於前內側間室。 中期第二段， 由於長期的磨損， 前交叉韌帶斷裂， 可表現單間室OA。 患者表現為屈伸活動明顯受限， 膝關節輕度畸形， 尤其爬樓困難。
③晚期：
好發於年齡>65歲， 病程常為5年以上， 患者疼痛嚴重， 行走困難。 X 線常表現為多間室的間隙狹窄， 關節嚴重畸形， 可見O型腿、X型腿。 該階段因患者的個體差異分為保守治療和手術治療兩個階段。
2、【分期分段治療】
①早期：
早期第一段首先建議規律適度的體育鍛煉， 如走平路、游泳、騎慢車等， 減少爬山、爬樓及下蹲等可能磨損關節的運動， 同時加強股四頭肌的練習， 如直腿抬高、靠牆靜蹲等。 對於體重較大的病人， 要積極減輕體重。 除此之外可以進行物理治療， 如熱敷、烤電等。
早期第二段可以口服藥物。結合外敷或者熱敷。這對於緩解疼痛，消除炎症，改善關節功能有很好的效果，但是對於合併有半月板損傷，保守治療效果不佳，病程在一年以上的，可以考慮行膝關節鏡手術做半月板修補術。
②中期：
中期第一段1：保守治療口服藥物，同時加用保護軟骨的藥物，也可以聯合熱敷和一些物理治療。如果疼痛腫脹劇烈，可進行關節腔封閉治療，但每年不得超過3次，或者使用浮針減壓皮下筋膜張力，緩解疼痛。
2）手術治療：髕股關節OA可行脛骨結節前移術，若關節外因素導致的力線異常或前內側間室OA可行脛骨高位截骨矯形術。
中期第二段1：保守治療：根據患者情況口服抗骨質疏鬆、營養軟骨、緩解無菌性炎症等藥物治療，外用熱敷，特製膏藥帖敷，為減少關節磨損，可在關節腔內注射玻璃酸鈉，可以起到潤滑關節，保護關節軟骨的作用。
2）手術治療：若僅表現為單髁磨損嚴重，可行單髁置換術或全膝表面置換術。
③晚期：
保守治療階段，由於患者年齡偏大，不能耐受手術或不願手術，可在抗骨質疏鬆和營養軟骨治療的基礎上，結合中醫藥特色治療。如應用浮針或者熱敷緩解疼痛，其次可帖敷膏藥改善活動功能。
手術治療階段，對於晚期（重度）骨關節炎，保守治療效果不佳，要積極考慮手術治療。此階段最佳的方式是膝關節置換手術。對老年人來說，積極的手術治療可以有效恢復其日常生活，避免因疼痛及活動障礙導致患者扶拐或坐輪椅導致的肌肉萎縮、廢用性骨質疏鬆等，有效減少因缺乏運動導致的骨折、心肺功能障礙及精神問題發生。最重要的是，在行關節置換手術之後，患者仍需要進行積極的康復治療，在臨床醫生的指導下科學合理地鍛煉，以收到最佳的治療效果。
問：主任，針對目前骨性關節炎越來越龐大的患者群，您有什麼建議？
李：一定要提前做好患者教育這塊，在年齡臨界點的時候要有提前預防的意識，平時生活中注意以下幾點
1、減輕體重
肥胖是膝關節的大敵，要想保護好膝關節，就要維持正常體重，避免因肥胖增加膝關節的負擔。
2、多吃含鈣多的食物
補鈣可以有效地保護膝關節，應以食補為基礎，要注意營養均衡，多吃乳製品（如鮮奶、優酪乳、乳酪）、豆製品（如豆漿、豆粉、豆腐、腐竹等）、蔬菜（如胡蘿蔔、小白菜、小油菜）及紫菜、海帶、蝦、魚等海產品，同時多曬太陽以促進鈣吸收。
3、運動量力而行
這時候我們主張適當運動，很多膝關節損傷是因運動不當造成的。比如，平時很少運動的人突然參與劇烈運動，這對膝關節的損傷非常大，平時生活中減少蹲和跪，如有必要準備一副護膝，鞋底也不要太薄等。
4、游泳、腳踏車保護膝蓋
美國運動醫學專家建議，快走、慢走、朝前走、倒退走交替進行，和室內腳踏車、游泳、高抬腿等運動的多元組合，是保護膝蓋最好的運動方式，它們對膝蓋的損傷最小
5、每天抬腿能護膝
平時可以多做抬腿的動作，來增強大腿前側的股四頭肌和大腿後側的股二頭肌的力量，從而增加膝關節的穩定性，減緩關節的磨損。
陝中大附院 關節骨科
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常見問題
早期第二段可以口服藥物。結合外敷或者熱敷。這對於緩解疼痛，消除炎症，改善關節功能有很好的效果，但是對於合併有半月板損傷，保守治療效果不佳，病程在一年以上的，可以考慮行膝關節鏡手術做半月板修補術。
②中期：
中期第一段1：保守治療口服藥物，同時加用保護軟骨的藥物，也可以聯合熱敷和一些物理治療。如果疼痛腫脹劇烈，可進行關節腔封閉治療，但每年不得超過3次，或者使用浮針減壓皮下筋膜張力，緩解疼痛。
2）手術治療：髕股關節OA可行脛骨結節前移術，若關節外因素導致的力線異常或前內側間室OA可行脛骨高位截骨矯形術。
中期第二段1：保守治療：根據患者情況口服抗骨質疏鬆、營養軟骨、緩解無菌性炎症等藥物治療，外用熱敷，特製膏藥帖敷，為減少關節磨損，可在關節腔內注射玻璃酸鈉，可以起到潤滑關節，保護關節軟骨的作用。
2）手術治療：若僅表現為單髁磨損嚴重，可行單髁置換術或全膝表面置換術。
③晚期：
保守治療階段，由於患者年齡偏大，不能耐受手術或不願手術，可在抗骨質疏鬆和營養軟骨治療的基礎上，結合中醫藥特色治療。如應用浮針或者熱敷緩解疼痛，其次可帖敷膏藥改善活動功能。
手術治療階段，對於晚期（重度）骨關節炎，保守治療效果不佳，要積極考慮手術治療。此階段最佳的方式是膝關節置換手術。對老年人來說，積極的手術治療可以有效恢復其日常生活，避免因疼痛及活動障礙導致患者扶拐或坐輪椅導致的肌肉萎縮、廢用性骨質疏鬆等，有效減少因缺乏運動導致的骨折、心肺功能障礙及精神問題發生。最重要的是，在行關節置換手術之後，患者仍需要進行積極的康復治療，在臨床醫生的指導下科學合理地鍛煉，以收到最佳的治療效果。
問：主任，針對目前骨性關節炎越來越龐大的患者群，您有什麼建議？
李：一定要提前做好患者教育這塊，在年齡臨界點的時候要有提前預防的意識，平時生活中注意以下幾點
1、減輕體重
肥胖是膝關節的大敵，要想保護好膝關節，就要維持正常體重，避免因肥胖增加膝關節的負擔。
2、多吃含鈣多的食物
補鈣可以有效地保護膝關節，應以食補為基礎，要注意營養均衡，多吃乳製品（如鮮奶、優酪乳、乳酪）、豆製品（如豆漿、豆粉、豆腐、腐竹等）、蔬菜（如胡蘿蔔、小白菜、小油菜）及紫菜、海帶、蝦、魚等海產品，同時多曬太陽以促進鈣吸收。
3、運動量力而行
這時候我們主張適當運動，很多膝關節損傷是因運動不當造成的。比如，平時很少運動的人突然參與劇烈運動，這對膝關節的損傷非常大，平時生活中減少蹲和跪，如有必要準備一副護膝，鞋底也不要太薄等。
4、游泳、腳踏車保護膝蓋
美國運動醫學專家建議，快走、慢走、朝前走、倒退走交替進行，和室內腳踏車、游泳、高抬腿等運動的多元組合，是保護膝蓋最好的運動方式，它們對膝蓋的損傷最小
5、每天抬腿能護膝
平時可以多做抬腿的動作，來增強大腿前側的股四頭肌和大腿後側的股二頭肌的力量，從而增加膝關節的穩定性，減緩關節的磨損。
陝中大附院 關節骨科
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