趙蓓， 王守力， 解放軍306醫院， 心內科
品牌品質管制辦公室左天宇 編輯
近一個多世紀來， 臨床心臟病學家們已形成共識：冠狀動脈直徑狹窄≥50％才可診斷為冠心病， ≥85％的冠狀動脈狹窄可引起心肌缺血， 因此需要進行介入治療。 90%左右的急性心肌梗死（AMI）冠脈造影顯示存在阻塞性冠狀脈疾病（CAD）， 人們已經接受這個概念：冠狀動脈的阻塞性病變是導致心絞痛的主要原因。 然而， 隨著介入性冠狀動脈診斷和治療技術的普及， 人們發現仍有10%心肌缺血證據的患者冠脈造影顯示為冠脈的非阻塞性病變（＜50％的狹窄）， 即非阻塞性心肌梗死（MINOCA）。
到底什麼是冠脈非阻塞性心肌梗死？它是由什麼原因導致的？
非阻塞性心肌梗死， 從定義上看首先它必須滿足心肌梗死的條件：
(1) 心肌損傷標誌物陽性（優選肌鈣蛋白）；
(2) 確切的心梗臨床依據， 至少滿足以下一條：(a)缺血症狀；(b)新出現或推測新出現ST-T明顯變化或新出現左束支傳導阻滯；(c)病理性Q波形成；(d)新出現的存活心肌減少或室壁運動異常影像學證據；(e)冠脈造影或屍檢發現冠脈內血栓。
(3) 其次很重要的一點就是冠脈造影顯示為非阻塞性冠脈疾病：任一可能的梗死相關血管造影未見阻塞性冠脈疾病（例如無冠脈狹窄≥50%）， 包括冠脈正常（>30%的狹窄）和輕度冠脈粥樣硬化（狹窄>30%但
。
冠狀動脈非阻塞性心肌梗死患者往往較阻塞性患者年輕，
1.斑塊破裂。 動脈粥樣斑塊破裂是導致冠脈非阻塞性心肌梗死的常見病因。 通過血管內超聲（IVUS）發現約40%冠脈非阻塞性心肌梗死患者存在斑塊破裂或斑塊侵蝕， 採用光學相干斷層掃描（OCT）等更高解析度的影像學手段可能檢測率更高。 急性血栓形成和血栓栓塞在斑塊破裂所致冠脈非阻塞性心肌梗死中起著主要作用， 因此， 對於可疑或確診斑塊破裂引起冠脈非阻塞性心肌梗死的患者， 治療與阻塞性心肌梗死相同， 常規推薦雙聯抗血小板治療1年， 之後終身服用單一抗血小板藥物， 另外也推薦他汀治療。
2.冠脈痙攣。 冠脈痙攣反映血管平滑肌對內源性縮血管物質或外源性縮血管物質存在高反應性，
3.冠脈血栓栓塞。 冠脈血栓形成除了繼發於斑塊破壞或冠脈痙攣， 也可能由遺傳性或獲得性血栓形成疾病引起， 血栓形成傾向篩查研究顯示 14% 冠脈非阻塞性心肌梗死患者存在遺傳傾向。 冠脈栓塞則可能由於冠脈或系統性動脈血栓（房顫或瓣膜疾病引起）脫落導致， 也可能因瓣膜贅生物、心臟腫瘤、瓣膜鈣化及醫源性空氣栓塞等引起。 儘管目前認為冠脈血栓栓塞在冠脈非阻塞性心肌梗死中所占比例較小， 這可能與篩查不充分有關， 例如冠脈造影未發現小血管血栓形成或栓塞， 常規檢查未發現主動脈瓣膜疾病或未評估有無血栓形成疾病傾向等， 明確這類病因對目標性治療意義重大。
4.冠脈夾層。 自發性冠脈夾層往往通過管腔阻塞導致急性心肌梗死， 但冠脈造影有時未能顯示管腔阻塞， 因而被診斷為冠脈非阻塞性心肌梗死。 冠脈內影像是診斷冠脈夾層的關鍵。 目前冠脈內夾層原因尚未明確， 可能與肌纖維發育不良相關。 絕大多數冠脈夾層發生與動脈粥樣硬化無關， 因此對於這部分患者不推薦他汀治療， 由於介入治療可能擴大夾層， 因此目前提倡藥物保守治療。
5. Takotsubo心肌病（應激性心肌病）。 Takotsubo 心肌病往往表現為ST段改變的急性冠脈綜合征， 其為急性、可逆性病變， 無阻塞性冠脈疾病， 好發於絕經後女性， 通常預後較好。 與冠脈阻塞導致的急性心梗相比， Takotsubo心肌病肌鈣蛋白升高幅度較低， 左室功能可自行恢復。 心臟磁共振檢查有助於明確診斷。目前尚無 Takotsubo心肌病最佳治療循證依據，經驗治療包括避免使用擬交感藥物，左室流出道梗阻患者可選用β受體阻滯劑，持續性左室功能障礙患者選用 ACEI，心源性休克患者選擇心臟輔助裝置等。
6.心肌炎。心肌炎可出現急性冠脈綜合征樣表現，且無阻塞性冠脈疾病。對於存在典型心肌炎表現的患者，應在冠脈造影前或冠脈造影時作出診斷，但大多數情況下無法確診，而診斷為冠脈非阻塞性心肌梗死。心肌炎確診只能通過心內膜活檢，明確診斷對治療和預後意義重大。儘管50%心肌炎患者2~4周後可恢復，但也可能進展為需要移植的終末期擴張型心肌病。心肌炎患者可能需要靜脈強心藥物和/或迴圈輔助支援裝置作為恢復或移植前的橋接治療，而不需要抗缺血治療。
7.其它類型的 2型急性心肌梗死。2型急性心梗定義為因心肌氧供需失衡導致的心肌細胞壞死，無冠脈斑塊破裂及冠脈阻塞等病變。2型急性心梗的病因包括貧血、快慢綜合征、呼吸衰竭、低血壓、休克、伴或不伴左室肥厚的重度高血壓、重度主動脈瓣疾病、心衰、心肌病以及藥物毒素損傷等。治療上，在可能的情況下應糾正導致供氧和需氧失衡的潛在疾病，另外，阿司匹林和β受體阻滯劑可能有益，目前尚無針對2型急性心梗的循證治療依據。
8.不確定病因的冠脈非阻塞性心肌梗死。心臟磁共振不僅能確診急性心肌梗死，也可能為潛在病因提供線索，釓對比劑延遲強化（LGE）有助於區分血管性和非血管性病因。因此，對於無明確病因的冠脈非阻塞性心肌梗死患者，推薦行心臟磁共振檢查。
總之，冠脈非阻塞性心肌梗死在急性心肌梗死中占1%~13%，由於不同病因導致的冠脈非阻塞性心肌梗死治療方案不盡相同，因此明確病因才能制定合理的治療方案。對於行超聲心動圖等初步評估後未能發現明顯冠脈非阻塞性心肌梗死病因的患者，推薦常規行心臟磁共振檢查。未來需要進一步開展針對冠脈非阻塞性心肌梗死診斷和治療的多中心研究，以更好地指導治療並改善患者預後。
心臟磁共振檢查有助於明確診斷。目前尚無 Takotsubo心肌病最佳治療循證依據，經驗治療包括避免使用擬交感藥物，左室流出道梗阻患者可選用β受體阻滯劑，持續性左室功能障礙患者選用 ACEI，心源性休克患者選擇心臟輔助裝置等。6.心肌炎。心肌炎可出現急性冠脈綜合征樣表現，且無阻塞性冠脈疾病。對於存在典型心肌炎表現的患者，應在冠脈造影前或冠脈造影時作出診斷，但大多數情況下無法確診，而診斷為冠脈非阻塞性心肌梗死。心肌炎確診只能通過心內膜活檢，明確診斷對治療和預後意義重大。儘管50%心肌炎患者2~4周後可恢復，但也可能進展為需要移植的終末期擴張型心肌病。心肌炎患者可能需要靜脈強心藥物和/或迴圈輔助支援裝置作為恢復或移植前的橋接治療，而不需要抗缺血治療。
7.其它類型的 2型急性心肌梗死。2型急性心梗定義為因心肌氧供需失衡導致的心肌細胞壞死，無冠脈斑塊破裂及冠脈阻塞等病變。2型急性心梗的病因包括貧血、快慢綜合征、呼吸衰竭、低血壓、休克、伴或不伴左室肥厚的重度高血壓、重度主動脈瓣疾病、心衰、心肌病以及藥物毒素損傷等。治療上，在可能的情況下應糾正導致供氧和需氧失衡的潛在疾病，另外，阿司匹林和β受體阻滯劑可能有益，目前尚無針對2型急性心梗的循證治療依據。
8.不確定病因的冠脈非阻塞性心肌梗死。心臟磁共振不僅能確診急性心肌梗死，也可能為潛在病因提供線索，釓對比劑延遲強化（LGE）有助於區分血管性和非血管性病因。因此，對於無明確病因的冠脈非阻塞性心肌梗死患者，推薦行心臟磁共振檢查。
總之，冠脈非阻塞性心肌梗死在急性心肌梗死中占1%~13%，由於不同病因導致的冠脈非阻塞性心肌梗死治療方案不盡相同，因此明確病因才能制定合理的治療方案。對於行超聲心動圖等初步評估後未能發現明顯冠脈非阻塞性心肌梗死病因的患者，推薦常規行心臟磁共振檢查。未來需要進一步開展針對冠脈非阻塞性心肌梗死診斷和治療的多中心研究，以更好地指導治療並改善患者預後。