上次我們一起學習了穩定性冠心病合併心房顫動的抗栓治療原則（點擊藍字可看）：冠心病合併房顫， 如何用好聯合抗栓這把“雙刃劍”？， 今天再讓我們共同瞭解下ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合併心房顫動的抗栓治療。
作者丨秦嘉治
來源丨醫學界心血管頻道
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大家先溫習一下這兩個評分表格~
1.突發STEMI的心房顫動患者：
可接受常規直接PCI、阿司匹林、氯吡格雷和UFH或比伐盧定， 緊急情況下的某些患者可以使用GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑。 聯合抗栓治療發生出血事件時， 傾向於暫時停用口服抗凝藥物治療。
2.急性心肌梗塞（AMI）時， 直接PCI橈動脈入路是避免手術出血的最佳方式。
3.低出血風險（HAS-BLED評分0～2分）：
初始抗栓三聯治療應考慮持續6個月（不考慮支架類型）；隨後口服抗凝藥物聯合氯吡格雷75 mg/d（或阿司匹林75～100 mg替代）長期治療（至12個月）；CHA2DS2-VASc評分≥2分的低出血風險（HAS-BLED評分0～2分）患者， 可以考慮持續三聯抗栓或雙抗治療即口服抗凝藥物（NOAC或VKA）和氯吡格雷， 治療時間為6～12個月。
4.對於高出血風險（HAS-BLED評分≥3分）的ACS合併心房顫動患者
起始三聯抗栓治療時間在不考慮支架類型的情況下為PCI術後4周；隨後口服抗凝藥物聯合單獨抗血小板藥物（優選氯吡格雷75 mg/d， 或阿司匹林75～100 mg替代）長期治療12個月；對於高出血風險（HAS-BLED評分≥3分）和低血栓形成/再發缺血事件風險的患者，
案例
患者晉某， 男性， 72歲。 因“間斷胸悶3年余， 加重伴胸痛4小時”入院。
既往高血壓病史20年餘， 血壓控制欠佳；吸煙史50年餘；自訴有消化道出血病史。 患者自訴3年前勞累後出現胸悶症狀， 胸悶位於胸骨後， 性質為悶脹感， 陣發性發作， 每次持續數分鐘， 休息可緩解， 未系統治療。
於4小時前無明顯誘因突發胸痛不適， 胸痛位於胸骨後， 性質為燒灼樣， 程度劇烈， 伴大汗。 家屬送至急診科， 查心電圖示：異位心律， 快速房顫， 廣泛前壁心肌梗死；肌鈣蛋白：0.09ng/ml。 給予行急診PCI術， 於前降之中段植入一枚支架。
上述兩幅為患者手術前的心電圖
分析：
此患者行直接PCI術， 術前心電圖合併心房顫動發作， 既要進行抗血小板治療， 又要進行抗凝治療（CHA2DS2-VASc評分：2分）， 這就又到了聯合抗栓治療這個棘手的問題了。 那麼像這樣的患者該如何把握抗血小板和抗凝治療之間的平衡呢？
案例中患者HAS-BLED評分為3分（年齡：1分；高血壓（控制欠佳）：1分；出血史：1分）， CHA2DS2-VASc評分為2分（年齡：1分；高血壓：1分）， 屬於出血高風險的人群， 所以該病人PCI術後三聯抗栓（抗凝藥物+氯吡格雷+阿司匹林）進行治療4周， 然後口服抗凝藥+1種抗血小板藥物抗栓12個月。
5.長期抗栓治療（超過12個月）推薦所有患者使用VKA或1種NOAC。
在特殊情況下如左主幹支架置入、近段分叉病變、再發心肌梗死等可以考慮使用口服抗凝藥物＋1種抗血小板藥物（優選氯吡格雷75 mg/d，
6.替格瑞洛或普拉格雷聯合口服抗凝藥物僅可以考慮用於以下特殊情況：
如確定在使用氯吡格雷、阿司匹林和口服抗凝藥物時出現支架內血栓。
參考文獻：
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2.林祐諄. 冠心病介入手術圍術期的抗血小板, 抗凝治療分析[J]. 中外醫療, 2012, 31(24): 42-43.
3.王玨, 施萬印. 抗凝, 抗血小板及溶栓藥物的合理應用[J]. 介入放射學雜誌, 2011, 20(1): 76-81.
征 稿