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醫盾告訴您:住院病歷包括哪些內容?

根據《條例》規定, 病歷材料主要分為兩大類:主觀性病歷材料及客觀性病歷材料。 客觀性病歷材料指的就是記錄患者的症狀、體征、疾病歷史、輔助檢查結果、醫囑等等的客觀情況的材料,

還包括了為患者進行手術、特殊檢查和其它特殊治療時候向患者說明的一些情況、患者和近親屬簽字的相關文書材料;主觀性病歷材料就是指的醫療活動過程中醫務人員通過病人病情的發展、治療全程的觀察、分析、商討並提出診治意見而記錄的材料, 主觀材料反映出醫生對患者病情的診治情況和主觀認識。

根據《條例》第10條的相關規定, 客觀性的病歷包括門診病歷、住院日誌、體溫記錄單、長短醫囑單、化驗單(檢測報告)、醫學影像材料、特殊的檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄、病歷材料、護理記錄及國家國務院衛生行政部門規定的其他相關病歷材料。 而主觀性病歷材料應該包括死亡病歷討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫生的查房記錄、專家會診意見、病程記錄等。 根據本條規定, 患者方面有權利使用自己的這項權利, 主觀性病歷材料只能在進行醫療技術事故鑒定過程中, 由醫療機構提供給鑒定的相關工作人員。

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