1998年11月， 一家大型化工廠內一根直徑為12英寸（30.5釐米）， 壓力為600 psig（約41巴）的蒸汽管道突然爆裂。 故障管道位於一台已停用的文丘裡流量計上游， 長度約為36英寸（約 1米）。 事故造成周圍區域重大損失（見圖 1)， 全廠蒸汽供應中斷， 蒸汽發電設備被迫停運， 工廠的大部分裝置停產時間超過5天， 所幸沒有人員傷亡。
■■■■■
事故發生後， 立即成立了調查組， 以找出這段已投用30年的管道故障原因（見圖2）。 當時工廠擔心其它蒸汽管道也可能存在類似的危險。 調查組由公用工程的操作和管理人員、材料和機械工程師（管道、可靠性及失效分析的專家）以及化學工程師組成。 最初推測的故障原因是蒸汽品質差（含水）， 沖蝕緊靠文丘裡流量計的上游管道管壁， 導致管壁變薄。 而在管道上所觀察到的紋路（見圖3）， 專家組判斷是由沖蝕所引發的。
在調查的過程中發現， 發生故障的管道在設計上有輕微錐度（約10。 ）， 以使流入文丘裡管的流體保持平穩。 這段錐形管道是由一根管壁較厚的管道按設計的要求經鏜削加工而成。 調查小組請來一位有經驗的機械師檢查發生故障的管道， 機械師立即就看出， 紋路不是沖蝕的痕跡， 實際上是鏜刀的刀痕。
你知道嗎？
事故調查， 或者其它工藝安全管理活動（如工藝危害分析、變更管理、試生產前安全審查等）往往需要由具有不同專業知識的人員組成團隊來進行， 這是很有道理的。 其中的每個人基於自己的教育背景、所接受的培訓以及工作經驗， 把他們獨特的專業知識應用到討論中。 在上述事故中， 其他工程師和專家顯然沒有意識到故障管道上的紋路是機床工具加工後的痕跡。 而對於這位有經驗的機械師來說， 卻是顯而易見的。 他的專業知識完全改變了調查的結論， 這對於瞭解事故發生的原因是不可或缺的。
你能做什麼？
★ 如果你受邀參與事故調查， 要全面參與並與小組其他成員分享你的知識和專業技能。 你在操作和維護方面的經驗對於瞭解事故原因來說是非常重要的。 要分享你的專業知識並提出疑問。 如果在討論過程中發現與你的經驗不符合的地方，
★ 你或許會作為操作或維修人員的代表， 參與到其它工藝安全管理活動中去， 例如：變更管理、工藝危害分析、規程編寫、培訓材料編制以及試生產前安全審查等等， 要積極參與這些活動， 並與其他參與者分享你的經驗和知識。
進行事故調查的每個人都要有所貢獻