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尿液常規檢驗診斷報告模式專家共識

通過尿液常規試驗、特殊試驗、早期腎損傷試驗、腎功能試驗等檢驗, 有助於泌尿系統疾病的篩查、診斷與分期、鑒別診斷及療效觀察, 對全身陛疾病如內分泌或代謝異常、黃疸等篩查或鑒別診斷均有重要意義。

尿液分析是臨床常用的檢驗項目之一。 通過尿液常規試驗、特殊試驗、早期腎損傷試驗、腎功能試驗等檢驗, 有助於泌尿系統疾病的篩查、診斷與分期、鑒別診斷及療效觀察, 對全身陛疾病如內分泌或代謝異常、黃疸等篩查或鑒別診斷均有重要意義。 尿液常規檢驗包括理學檢查、化學檢查及有形成分檢查,

這三者結合應用對泌尿系統疾病的篩查、診斷與鑒別診斷有重要的指導意義。

一、制定尿液常規檢驗診斷報告模式的目的

隨著實驗室自動化程度的提高, 尿液常規檢驗已發展為全自動幹化學、全自動有形成分和顯微鏡檢查三大部分, 極大提高了尿液分析的效率, 具有快速化和自動化的優勢, 為臨床快速診斷與監測相關疾病提供了條件。 然而, 目前各臨床實驗室尿液常規檢驗的報告模式不盡相同, 絕大多數報告僅停留在檢測報告水準, 尤其是對有形成分蘊含的資訊挖掘不充分;此外, 尿液檢查受許多因素的干擾, 且多種檢查方法之間帶來了結果的差異, 這些影響和差異在傳統的檢測報告中無法體現,

導致臨床醫生對檢驗結果的解讀不到位, 可能對診療過程產生影響。 為此, 本文在參考、借鑒各種國內外診斷性報告模式專家共識刮的基礎上, 結合我國目前各大醫院實驗室的工作特點和情況, 初步制定了尿液常規檢驗診斷報告模式專家共識, 旨在提高尿液常規檢驗診斷水準, 對促進檢驗與臨床的溝通有重要意義, 也為臨床實驗室各級人員書寫報告提供了依據。

二、尿液常規檢驗診斷報告的模式

尿液常規檢驗包括尿幹化學分析、全自動尿液有形成分分析以及人工顯微鏡檢查。 有些實驗室人工顯微鏡檢查還包括尿液紅細胞位相檢查, 可以一併放人報告中。 完整的尿液常規檢驗診斷報告內容主要包括檢驗相關的資訊、檢測結果和檢驗診斷/結論,

具體內容要求如下。

(一)檢驗信息

1.醫囑信息:(1)患者資訊:姓名、性別、年齡、病歷號、病房、病床床號;(2)樣本類型:例如隨機尿、晨尿、定時尿(24 h或8 h)等;(3)申請醫師、申請科室;(4)臨床診斷:例如腎病綜合征等;(5)申請檢驗專案。

2.檢測資訊:(1)標本:編號、採樣時間、接收時間、檢測時間;(2)檢測方法:尿幹化學分析、全自動尿液有形成分分析、人工顯微鏡檢查、尿紅細胞位相檢查等;(3)檢驗者、報告醫師、報告時間;(4)檢測實驗室的名稱、地址。

(二)技術要求

尿液的標本採集和轉運等環節對於檢測結果影響很大, 詳細要求本文不再贅述, 參見行業標準等文獻。

(三)檢測結果

1.檢測資料:以表格形式列出資料, 至少應包括序號、檢測項目、結果、參考區間及異常提示(一般以上下箭頭表示)和報告單位等。

2.文字表述:不能簡單以資料表達的檢驗結果, 例如形態學檢驗等, 應以文字表述, 但不做結果評價。

3.檢測圖像:一些對診斷有影響的關鍵檢測圖像應列出, 例如尿液管型和白細胞增多的顯微鏡照片、紅細胞位相圖等, 提供1~2張典型視野圖片, 或者一定數量的數位圖像分析的形態學圖片, 作為檢驗診斷的重要依據。

(四)檢驗診斷/結論

一般是基於檢驗資訊、檢測結果等做出的診斷、解釋和建議等, 必要時還需要與臨床溝通後才能做出結論。

1.檢驗診斷的類型:尿液常規診斷大多數不能給出具體疾病診斷, 多數為某種狀態如變形紅細胞尿、白細胞增多等,

但是可以在此基礎上給出提示性資訊。 如果根據目前檢測結果還不能做出檢驗診斷, 可以描述結果, 並結合臨床進一步檢查, 定期觀察或複查等。

2.檢驗診斷的內容:包括診斷的疾病名稱、類型或亞型, 或提供對臨床診治有價值的其他資訊, 例如進一步檢查的專案等。

3.檢驗診斷的討論:即從實驗室角度, 對報告結論的評價, 尤其是存在某些可能的影響因素時;如果因檢查方法引起結果的差異, 應在此進行解釋, 必要時給出建議。 對於少見、疑難或不典型病例的檢驗診斷結論的支持點、不支持點以及建議等。

4.報告簽發資質:報告簽發者應具有一定資質, 例如崗位資質培訓合格者、執業醫師資質等。 報告應有檢驗者和報告醫師共同簽名。 檢驗者應由有經驗的檢驗技師或醫師完成檢測;報告醫師一般應由有執業醫師資質的檢驗醫師簽署。由於多種原因,有的臨床實驗室暫無執業醫師,在過渡期可由有經驗的高年資技師暫時替代,但應創造條件儘快培養執業檢驗醫師上崗。

(五)報告範本

尿液常規檢驗診斷報告見附件1,2。

附件1:尿液常規檢驗診斷報告範本1

附件2:尿液常規檢驗診斷報告範本2

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四大主版塊:MS.TV,醫學文獻,行業資訊,醫友圈

檢驗者應由有經驗的檢驗技師或醫師完成檢測;報告醫師一般應由有執業醫師資質的檢驗醫師簽署。由於多種原因,有的臨床實驗室暫無執業醫師,在過渡期可由有經驗的高年資技師暫時替代,但應創造條件儘快培養執業檢驗醫師上崗。

(五)報告範本

尿液常規檢驗診斷報告見附件1,2。

附件1:尿液常規檢驗診斷報告範本1

附件2:尿液常規檢驗診斷報告範本2

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