不穩定性心絞痛合併高血壓患者血壓晝夜節律研究
作者：張威 朱航 姚思宇 李瑤 劉傑 薛浩
冠心病是目前威脅我國公眾健康的重要疾病， 我國冠心病的發病率和死亡率呈上升趨勢， 據報導2014年我國冠心病死亡率107.5/10萬人， 農村105.37/10萬人。 高血壓不僅是冠心病的主要危險因素， 而且冠心病患者也常合併高血壓， 據統計我國約71.8%的冠心病患者合併高血壓， 當冠心病與高血壓並存時， 心血管事件風險驟增。
研究顯示高血壓患者血壓晝夜節律異常與心血管事件相關， 而有關高血壓合併冠心病患者血壓晝夜節律異常及其對心血管事件影響的研究則少見報導。
資料與方法
1.研究物件：
本研究為前瞻性研究。 入選2014年9月至2015年12月在解放軍總醫院門診以不穩定性心絞痛診斷收住院行冠狀動脈造影的患者1 101例。 根據冠狀動脈造影結果， 排除單純不穩定性心絞痛患者220例以及冠狀動脈造影正常且無高血壓者50例， 將剩餘患者分為兩組， 即不穩定性心絞痛合併高血壓組742例和單純高血壓組89例。 兩組患者均為漢族， 彼此無親緣關係。
冠狀動脈造影檢查：全部患者動脈穿刺採用Seldinger法， 取橈動脈或股動脈徑路。 採用Terumo共用型造影導管或Judkins導管(左冠狀動脈JLS型，
高血壓診斷標準參考中國高血壓防治指南2010。 不穩定性心絞痛診斷標準參考2011年美國心臟病學會基金會(ACCF)/美國心臟協會(AHA)不穩定性心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死治療指南。
排除標準：
(1)繼發性高血壓患者；
(2)心臟瓣膜病患者；
(3)呼吸睡眠暫停綜合征患者；
(4)卒中患者；
(5)原發性肺動脈高壓；
(6)急性心肌梗死心功能不全患者；
(7)惡性腫瘤患者；
(8)肝功能不全患者；
(9)內分泌系統疾病及風濕免疫疾病患者。
本研究獲得解放軍總醫院倫理委員會審核通過，
2.一般基線資料的收集：
患者入院當天行體格檢查及流行病學調查。 測量身高、體重、血壓， 並計算體重指數[BMI， BMI＝體重/身高2(kg/m2)]。 測量血壓前30 min內禁止受試者吸煙、飲茶和喝咖啡， 背靠靜坐15 min， 採用經校正的汞柱式血壓計測量右側肱動脈血壓。 收縮壓讀數取柯氏音第1音， 舒張壓讀數取柯氏音第5音。
連續測量3次， 每次測量間隔1～2 min， 取平均值。 流行病學調查包括患者性別、年齡、生活習慣及個人疾病史(吸煙、飲酒史以及高血壓、糖尿病、高脂血症病史等)。 吸煙定義為每天吸捲煙1支以上， 連續或累計12個月。
戒煙定義為戒煙時間≥1年。 關於飲酒， 從不飲酒或過去1年內月均飲酒次數<1次為陰性，
3.24 h動態血壓監測：
兩組患者均需完成動態血壓監測。 應用動態血壓監測儀(型號suntech oscar2)記錄動態血壓參數。 監測時間從當日8∶00至次日8∶00， 測量間隔白天(6∶00—22∶00)每30 min自動測血壓1次， 夜間(22∶00—6∶00)每60 min自動測血壓1次。 檢測次數>90%為有效。 根據夜間血壓下降幅度[ (白晝血壓平均值－夜間血壓平均值)/白晝血壓平均值]定義血壓晝夜節律類型：
(1)勺型， 夜間血壓下降幅度10%～20%；
(2)非勺型， 夜間血壓下降但幅度<10%；
(3)反勺型， 夜間血壓不降反升；超勺型， 夜間血壓下降幅度>20%。
收縮壓<70 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)或>260 mmHg， 舒張壓<40 mmHg或>150 mmHg， 為監測無效。
4.統計學分析：
採用SPSS 20.0統計軟體進行統計學處理。 計數資料用例和頻數表示， 兩組間差異分析採用χ2檢驗。 正態分佈的計量資料以±s表示， 首先對其進行正態性分佈檢驗， 正態分佈的兩組間均數比較採用獨立樣本t檢驗。 不穩定性心絞痛為二分類變數， 應用二分類logistic回歸分析血壓晝夜節律與不穩定性心絞痛的關係， 調整年齡、性別、BMI、血壓、血糖、血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯等心血管危險因素的影響。 以P<0.05為差異有統計學意義。
結果
1.兩組患者的一般基線資料(表1):
本研究入選的不穩定性心絞痛患者中742例(77.1%)合併高血壓。不穩定性心絞痛合併高血壓組患者年齡、男性比例及既往高脂血症史比例均明顯高於單純高血壓組(P<0.05或0.01)，而BMI則低於單純高血壓組，但差異無統計學意義。兩組患者間診室收縮壓、舒張壓，血糖，血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇，服用藥物比例[包括β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)、鈣通道阻滯劑(CCB)及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)]差異均無統計學意義(P均>0.05)。
2.兩組患者血壓晝夜節律類型的分佈(表2，圖1，圖2，圖3，圖4，圖5，圖6，圖7，圖8，圖9):
圖1 兩組患者不同血壓晝夜節律類型的分佈
圖2 性別分層後兩組患者不同血壓晝夜節律類型的分佈
圖3 年齡分層後兩組患者不同血壓晝夜節律類型的分佈
圖4 血壓控制的兩組患者不同血壓晝夜節律類型的分佈
圖5 血壓控制的兩組患者性別分層後不同血壓晝夜節律類型的分佈
圖6 血壓控制的兩組患者年齡分層後不同血壓晝夜節律類型的分佈
圖7 血壓未控制的兩組患者不同血壓晝夜節律類型的分佈
圖8 血壓未控制的兩組患者性別分層後不同血壓晝夜節律類型的分佈
圖9 血壓未控制的兩組患者年齡分層後不同血壓晝夜節律類型的分佈
兩組患者普遍存在血壓晝夜節律異常，不穩定性心絞痛合併高血壓組患者日間及夜間平均收縮壓均高於單純高血壓組(P均<0.05)，不穩定性心絞痛合併高血壓組患者夜間收縮壓和舒張壓下降幅度均低於單純高血壓組(P均<0.05)。
不穩定性心絞痛合併高血壓組患者血壓勺型、非勺型和反勺型的患者分別有92例(12.40%)、259例(34.90%)和391例(52.70%)，原發性高血壓組患者血壓勺型、非勺型和反勺型的患者分別有16例(18.00%)、43例(48.30%)和30例(33.70%)，可見不穩定性心絞痛合併高血壓組患者血壓反勺型的比例明顯高於單純高血壓組(P<0.01)，進一步對兩組行不同性別和不同年齡分層發現同樣趨勢(P均<0.05)。
另外，又對兩組患者血壓控制(收縮壓<140 mmHg且舒張壓<90 mmHg)及未控制[收縮壓>140 mmHg和(或)舒張壓>90 mmHg]進行亞組分析發現，除在血壓控制組年齡<45歲的反勺型血壓節律患者比例兩組差異無統計學意義外，其餘無論血壓控制與否按性別和年齡分層不穩定性心絞痛合併高血壓組患者反勺型血壓節律的比例均明顯高於單純高血壓患者(P均<0.05)。
3.血壓晝夜節律類型與不穩定性心絞痛的相關分析結果(表3）:
應用二分類logistic回歸分析不同血壓晝夜節律類型及24 h不同時段血壓(24 h平均收縮壓、24 h平均舒張壓、白天平均收縮壓、白天平均舒張壓、夜間平均收縮壓、夜間平均舒張壓以及夜間收縮壓下降與夜間舒張壓下降)與不穩定性心絞痛的關係。調整了傳統心血管危險因素(年齡、性別、BMI、血壓、血糖、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇)的影響後，發現反勺型血壓與不穩定性心絞痛獨立相關(OR＝1.530，95%CI1.120～2.610，P＝0.013)。
討論
高血壓是冠心病最主要的危險因素，研究表明高血壓可使冠心病患病風險增加20%，收縮壓升高相關的冠心病死亡風險達54.5%。而冠心病患者常合併高血壓，本研究也觀察到類似的結果。研究報導高血壓患者夜間血壓升高是獨立於24 h血壓水準以外的心血管事件危險因素。目前認為高血壓患者交感神經活性增高，壓力感受器敏感性減低使血壓調節異常，促進高血壓的發展及夜間血壓升高。
鹽敏感性增加，導致血管內皮功能失調不僅是高血壓患者晝夜節律消失的原因也可能是動脈硬化的主要原因。本研究發現僅12.40%的不穩定性心絞痛合併高血壓患者血壓晝夜節律正常，52.70%存在夜間血壓升高，即使診室血壓正常的不穩定性心絞痛合併高血壓患者仍有53.2%存在夜間血壓升高。本研究進一步發現夜間血壓升高(反勺型血壓)可使不穩定性心絞痛的風險增加1.53倍。然而，臨床上高血壓患者夜間血壓晝夜節律變化常被忽視，國內外高血壓相關指南推薦的降壓目標僅限於診室血壓。24 h動態血壓可記錄患者血壓晝夜節律的情況。
研究報導高血壓患者夜間血壓升高與靶器官損害和心血管事件相關。最近一項應用動態血壓評估女性心血管危險因素與心血管事件預後的前瞻性研究，平均隨訪11.2年，證實女性高血壓患者夜間血壓升高與心血管病事件密切關係。而夜間血壓下降平均5 mmHg，可使高血壓患者心血管事件風險下降17%。本研究同樣發現夜間血壓升高與不穩定性心絞痛獨立相關。臨床上應給予這部分患者足夠的重視。
本研究具有一定的局限性。首先，本研究為小樣本橫斷面研究，需進一步擴大人群進行前瞻性的干預研究。第二，本研究未合併心絞痛的單純高血壓組樣本量較少，但不穩定性心絞痛合併高血壓與單純高血壓兩組人群樣本代表了真實世界分別診斷為二者的比例。
利益衝突利益衝突無
參考文獻【略】
本研究入選的不穩定性心絞痛患者中742例(77.1%)合併高血壓。不穩定性心絞痛合併高血壓組患者年齡、男性比例及既往高脂血症史比例均明顯高於單純高血壓組(P<0.05或0.01)，而BMI則低於單純高血壓組，但差異無統計學意義。兩組患者間診室收縮壓、舒張壓，血糖，血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇，服用藥物比例[包括β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)、鈣通道阻滯劑(CCB)及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)]差異均無統計學意義(P均>0.05)。
2.兩組患者血壓晝夜節律類型的分佈(表2，圖1，圖2，圖3，圖4，圖5，圖6，圖7，圖8，圖9):
圖1 兩組患者不同血壓晝夜節律類型的分佈
圖2 性別分層後兩組患者不同血壓晝夜節律類型的分佈
圖3 年齡分層後兩組患者不同血壓晝夜節律類型的分佈
圖4 血壓控制的兩組患者不同血壓晝夜節律類型的分佈
圖5 血壓控制的兩組患者性別分層後不同血壓晝夜節律類型的分佈
圖6 血壓控制的兩組患者年齡分層後不同血壓晝夜節律類型的分佈
圖7 血壓未控制的兩組患者不同血壓晝夜節律類型的分佈
圖8 血壓未控制的兩組患者性別分層後不同血壓晝夜節律類型的分佈
圖9 血壓未控制的兩組患者年齡分層後不同血壓晝夜節律類型的分佈
兩組患者普遍存在血壓晝夜節律異常，不穩定性心絞痛合併高血壓組患者日間及夜間平均收縮壓均高於單純高血壓組(P均<0.05)，不穩定性心絞痛合併高血壓組患者夜間收縮壓和舒張壓下降幅度均低於單純高血壓組(P均<0.05)。
不穩定性心絞痛合併高血壓組患者血壓勺型、非勺型和反勺型的患者分別有92例(12.40%)、259例(34.90%)和391例(52.70%)，原發性高血壓組患者血壓勺型、非勺型和反勺型的患者分別有16例(18.00%)、43例(48.30%)和30例(33.70%)，可見不穩定性心絞痛合併高血壓組患者血壓反勺型的比例明顯高於單純高血壓組(P<0.01)，進一步對兩組行不同性別和不同年齡分層發現同樣趨勢(P均<0.05)。
另外，又對兩組患者血壓控制(收縮壓<140 mmHg且舒張壓<90 mmHg)及未控制[收縮壓>140 mmHg和(或)舒張壓>90 mmHg]進行亞組分析發現，除在血壓控制組年齡<45歲的反勺型血壓節律患者比例兩組差異無統計學意義外，其餘無論血壓控制與否按性別和年齡分層不穩定性心絞痛合併高血壓組患者反勺型血壓節律的比例均明顯高於單純高血壓患者(P均<0.05)。
3.血壓晝夜節律類型與不穩定性心絞痛的相關分析結果(表3）:
應用二分類logistic回歸分析不同血壓晝夜節律類型及24 h不同時段血壓(24 h平均收縮壓、24 h平均舒張壓、白天平均收縮壓、白天平均舒張壓、夜間平均收縮壓、夜間平均舒張壓以及夜間收縮壓下降與夜間舒張壓下降)與不穩定性心絞痛的關係。調整了傳統心血管危險因素(年齡、性別、BMI、血壓、血糖、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇)的影響後，發現反勺型血壓與不穩定性心絞痛獨立相關(OR＝1.530，95%CI1.120～2.610，P＝0.013)。
討論
高血壓是冠心病最主要的危險因素，研究表明高血壓可使冠心病患病風險增加20%，收縮壓升高相關的冠心病死亡風險達54.5%。而冠心病患者常合併高血壓，本研究也觀察到類似的結果。研究報導高血壓患者夜間血壓升高是獨立於24 h血壓水準以外的心血管事件危險因素。目前認為高血壓患者交感神經活性增高，壓力感受器敏感性減低使血壓調節異常，促進高血壓的發展及夜間血壓升高。
鹽敏感性增加，導致血管內皮功能失調不僅是高血壓患者晝夜節律消失的原因也可能是動脈硬化的主要原因。本研究發現僅12.40%的不穩定性心絞痛合併高血壓患者血壓晝夜節律正常，52.70%存在夜間血壓升高，即使診室血壓正常的不穩定性心絞痛合併高血壓患者仍有53.2%存在夜間血壓升高。本研究進一步發現夜間血壓升高(反勺型血壓)可使不穩定性心絞痛的風險增加1.53倍。然而，臨床上高血壓患者夜間血壓晝夜節律變化常被忽視，國內外高血壓相關指南推薦的降壓目標僅限於診室血壓。24 h動態血壓可記錄患者血壓晝夜節律的情況。
研究報導高血壓患者夜間血壓升高與靶器官損害和心血管事件相關。最近一項應用動態血壓評估女性心血管危險因素與心血管事件預後的前瞻性研究，平均隨訪11.2年，證實女性高血壓患者夜間血壓升高與心血管病事件密切關係。而夜間血壓下降平均5 mmHg，可使高血壓患者心血管事件風險下降17%。本研究同樣發現夜間血壓升高與不穩定性心絞痛獨立相關。臨床上應給予這部分患者足夠的重視。
本研究具有一定的局限性。首先，本研究為小樣本橫斷面研究，需進一步擴大人群進行前瞻性的干預研究。第二，本研究未合併心絞痛的單純高血壓組樣本量較少，但不穩定性心絞痛合併高血壓與單純高血壓兩組人群樣本代表了真實世界分別診斷為二者的比例。
利益衝突利益衝突無
參考文獻【略】