解放軍306醫院， ICU,資料
血澱粉酶和/或血脂肪酶升高大於正常值上限3倍以上是診斷急性胰腺炎（acute pancreatitis， AP）的重要依據之一[1]。 值得注意的是，
一、ICU的AP容易漏診
ICU內的AP容易被漏診。 首先， ICU內較多患者處於鎮靜、氣管插管或是昏迷狀態， 很難通過詢問病史以及體格檢查及時獲得症狀以及陽性的腹部體征。
二、高澱粉酶和/或高脂肪酶血症容易誤診為AP
ICU較多患者出現血澱粉酶和/或脂肪酶升高， 但卻並無AP證據。 Weaver等[10]觀察了192例重症患者， 70人存在高澱粉酶血症， 這其中單純的胰澱粉酶升高只有18例， 其餘52例為唾液澱粉酶或混合型澱粉酶升高（胰澱粉酶和唾液澱粉酶均升高）。 通過影像學檢查發現， 即使在胰澱粉酶升高患者中， 也僅有少部分患者是真正的AP。 Lankisch等[11]學者發現， 在1 765例非胰腺疾病的住院患者中， 血澱粉酶和/或脂肪酶升高的有140例（8%）， 其中血澱粉酶和/或脂肪酶升高超過正常值上限3倍以上的僅有7例， 而在所有高胰酶血症患者中， 通過影像學檢查未發現一例真正的AP。 據此， 該作者認為，
三、引起ICU胰酶升高的非胰腺疾病
（一）糖尿病酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis， DKA）患者常合併有澱粉酶和/或脂肪酶升高。
（二）頭顱外傷
頭顱外傷或腦出血可導致血澱粉酶/血脂肪酶升高。一項針對神經外科ICU 75例患者的回顧性研究顯示，15%的患者出現胰酶升高，在顱腦手術以及腦出血患者中，高胰酶血症發生率更高。在上述胰酶升高的患者中，無一例有AP、腹部外傷或肝腎功能不全的證據[18]。此外，高胰酶血症的持續時間可能與顱腦外傷的嚴重程度成正比。Lee等[19]觀察了89例神經外科ICU患者，約有半數的患者合併有胰酶的升高，且胰酶升高的程度與死亡率成正相關。關於顱腦病變引起高胰酶血症的機制尚不清楚，可能與顱腦損傷影響了自主神經系統，導致迷走神經興奮引起胰多肽的釋放過多有關。同樣，對於顱腦損傷的患者，胰酶的升高對於AP的診斷並無價值。因此，臨床醫師對相關檢查結果進行解釋時應持謹慎態度。不僅如此，顱腦外傷患者常使用一些藥物，如丙泊酚[20]的長期大量應用可以導致高三醯甘油血症，進而增加AP的風險。
（三）腹主動脈瘤
傳統觀點認為，對於腹主動脈瘤患者，動脈瘤壓迫、低血容量性休克以及胰腺缺血缺氧引起的胰腺損傷可能是高澱粉酶血症的主要原因。Adam等[21]等通過對50例腹主動脈瘤（破裂40例，未破裂10例）分析時發現，高澱粉酶血症在破裂患者和未破裂患者的發生率分別為12.5%和10%，而術後這一比例分別上升到了23%和50%。該學者認為，由於唾液澱粉酶不僅分佈於腮腺，還廣泛存在於小腸、肺、腎臟，腹主動脈瘤及其手術引起的上述器官缺血性損傷同樣可引起唾液澱粉酶升高。值得注意的是，在該研究中，入組的患者並無胰腺炎的證據，且最終的資料並不認為高澱粉酶血症與患者的預後相關。Boodie等[22]也有相似的研究結果，通過對澱粉酶亞型分析，發現患者唾液澱粉酶和胰澱粉酶均升高。當然，嚴重的胰腺缺血性損傷不僅僅表現為單純的高澱粉酶血症，甚至發展成重症壞死性胰腺炎[23]。
（四）腹部創傷
腹部外傷/腹部手術引起的胰腺損傷和胰腺低灌注可能導致胰澱粉酶升高。此外，腹部外傷引起的腹腔臟器損傷如胃腸道穿孔，也是導致胰酶升高的重要原因，甚至有學者提出可以將胰酶升高用於診斷腹腔臟器損傷以及作為患者是否有緊急手術指征的重要指標[24]。
（五）急性肝衰竭
急性肝衰竭患者常伴有高澱粉酶血症。一項針對622例急性肝臟衰竭患者的分析顯示，76人（12%）人群存在高澱粉酶血症，而其中真正的AP僅有一例，該研究推測，高澱粉酶血症可能與肝腎綜合征以及肝衰竭引發的多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）有關[25]。
（六）慢性腎衰竭
尿毒癥患者胰酶升高主要與腎小球濾過率下降有關。Chen等[26]研究發現，在慢性腎衰患者中，血澱粉酶和脂肪酶升高的比例分別為35.7%和26.2%。Shibasaki等[27]發現在血液透析並且胰酶升高的患者中，無一例是真正的AP。一項針對慢性腎衰竭患者的研究顯示，血液透析組胰酶水準明顯高於腹膜透析組，並指出，血透組胰酶更高可能與長程血透治療帶來的代謝紊亂有關[28]。
四、高胰酶血症反映不良預後？
高胰酶血症與重症患者病死率以及ICU住院時間相關嗎？Liu等[18]以及Manjuck等[29]研究發現，與澱粉酶和脂肪酶正常的患者相比，儘管病死率無差異，但高胰酶血症患者ICU以及總的住院時間更長，且與APACHEⅡ評分、MODS、低血壓、機械通氣時間高度相關，並提出胰源性MODS的概念。與此不同的是，Lee等[19]研究發現，2組患者的ICU住院時間無差異，但高胰酶血症組患者病死率高於胰酶正常組。Malinoski等[30]通過對嚴重創傷（無胰腺損傷）患者分析後發現，血脂肪酶水準高於正常值上限2倍以上者需大量輸血、發生失血性休克和器官功能衰竭的比例明顯高於血脂肪酶水準低於正常值上限2倍以上者，並指出血脂肪酶升高是器官功能衰竭的獨立預測因數之一。然而，目前關於高胰酶血症與重症患者預後關係的研究相對較少，胰酶的監測是否可以有助於更好地判斷危重病患者的預後並指導臨床治療，仍然需要大樣本的臨床研究證實。
五、重症患者發生AP的危險因素
（一）缺血缺氧
缺血缺氧不僅可以引起AP，還可以加重AP。與其他臟器如肺、腎、肝、腦相似，重症患者胰腺的低灌注可引起AP[31]。Warshaw等[32]早在1978年就已發現，在無腎小管壞死的休克患者中，約9%的人群存在胰腺損傷，而在合併腎小管壞死的休克患者中，這一比例高達50%。早期的缺血性AP難以發覺，而一旦胰腺缺血誘發AP將可能引起嚴重的器官損傷和致命併發症。缺血缺氧引起AP的因素較多，包括微循環障礙、血管痙攣和休克等。而AP症狀從輕症到重症不等，及時的液體復蘇，維持血壓穩定對患者的預後十分重要[33]。
（二）高鈣血症
高鈣血症是引起AP常見的代謝性因素[34]。高鈣血症可促進胰蛋白酶原活化而導致胰腺的自身消化進而引起AP。ICU患者脫水、外源性鈣補充、利尿劑的應用均為高鈣血症的常見原因。據報導，在外科ICU，高鈣血症的比例達到15%[35]。ICU患者通常難以表達腹痛症狀，在高鈣血症患者中，血清澱粉酶、血清脂肪酶應該作為常規檢查，以便及時發現AP。
（三）酮症酸中毒
酮症酸中毒可以不僅可以引起高胰酶血症，其導致嚴重的胰腺微循環的障礙同樣可以誘發AP的發生（如前所述）。
（四）機械通氣
機械通氣可引起包括AP在內的諸多消化系統的併發症。其主要機制可能與機械通氣增加胸腔內壓，降低靜脈回流量以及導致的脾靜脈缺血有關[36]。
（五）藥物
一些ICU常用藥物是AP的高危因素[37]。鎮靜劑如丙泊酚可通過引起高脂血症或其他單獨機制引起AP，對於三醯甘油較高患者，應常規監測，必要時更換鎮靜劑。休克患者血管收縮藥的使用引起內臟缺血也可誘發急性胰腺炎。然而，由於重症患者治療藥物較多，干擾因素複雜，明確藥物與AP之間的關係較為困難。
（六）造影劑
重症患者常需行增強CT和增強MRI檢查，造影劑中的釓可誘發和加重胰腺炎[38]。然而，目前這一結論尚有爭議，也有動物實驗顯示釓可以減輕酒精性胰腺炎胰腺微循環和形態學的損傷[39]。
總之，對於重症患者，單純的血澱粉酶和/或脂肪酶升高並不一定存在AP。對於一些氣管插管或使用鎮靜劑但不能表達臨床症狀的患者，某些特定的情況下要考慮到AP的存在並及時行相關檢查證實。
此外，糖尿病相關的高甘油三酯血症可進一步加重患者的微循環損害[17]。當胰腺缺血性損傷較輕時，患者可不表現為AP，而僅以高胰酶血症形式出現。而當胰腺損傷較重時，在影像學上可出現典型的AP表現。（二）頭顱外傷
頭顱外傷或腦出血可導致血澱粉酶/血脂肪酶升高。一項針對神經外科ICU 75例患者的回顧性研究顯示，15%的患者出現胰酶升高，在顱腦手術以及腦出血患者中，高胰酶血症發生率更高。在上述胰酶升高的患者中，無一例有AP、腹部外傷或肝腎功能不全的證據[18]。此外，高胰酶血症的持續時間可能與顱腦外傷的嚴重程度成正比。Lee等[19]觀察了89例神經外科ICU患者，約有半數的患者合併有胰酶的升高，且胰酶升高的程度與死亡率成正相關。關於顱腦病變引起高胰酶血症的機制尚不清楚，可能與顱腦損傷影響了自主神經系統，導致迷走神經興奮引起胰多肽的釋放過多有關。同樣，對於顱腦損傷的患者，胰酶的升高對於AP的診斷並無價值。因此，臨床醫師對相關檢查結果進行解釋時應持謹慎態度。不僅如此，顱腦外傷患者常使用一些藥物，如丙泊酚[20]的長期大量應用可以導致高三醯甘油血症，進而增加AP的風險。
（三）腹主動脈瘤
傳統觀點認為，對於腹主動脈瘤患者，動脈瘤壓迫、低血容量性休克以及胰腺缺血缺氧引起的胰腺損傷可能是高澱粉酶血症的主要原因。Adam等[21]等通過對50例腹主動脈瘤（破裂40例，未破裂10例）分析時發現，高澱粉酶血症在破裂患者和未破裂患者的發生率分別為12.5%和10%，而術後這一比例分別上升到了23%和50%。該學者認為，由於唾液澱粉酶不僅分佈於腮腺，還廣泛存在於小腸、肺、腎臟，腹主動脈瘤及其手術引起的上述器官缺血性損傷同樣可引起唾液澱粉酶升高。值得注意的是，在該研究中，入組的患者並無胰腺炎的證據，且最終的資料並不認為高澱粉酶血症與患者的預後相關。Boodie等[22]也有相似的研究結果，通過對澱粉酶亞型分析，發現患者唾液澱粉酶和胰澱粉酶均升高。當然，嚴重的胰腺缺血性損傷不僅僅表現為單純的高澱粉酶血症，甚至發展成重症壞死性胰腺炎[23]。
（四）腹部創傷
腹部外傷/腹部手術引起的胰腺損傷和胰腺低灌注可能導致胰澱粉酶升高。此外，腹部外傷引起的腹腔臟器損傷如胃腸道穿孔，也是導致胰酶升高的重要原因，甚至有學者提出可以將胰酶升高用於診斷腹腔臟器損傷以及作為患者是否有緊急手術指征的重要指標[24]。
（五）急性肝衰竭
急性肝衰竭患者常伴有高澱粉酶血症。一項針對622例急性肝臟衰竭患者的分析顯示，76人（12%）人群存在高澱粉酶血症，而其中真正的AP僅有一例，該研究推測，高澱粉酶血症可能與肝腎綜合征以及肝衰竭引發的多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）有關[25]。
（六）慢性腎衰竭
尿毒癥患者胰酶升高主要與腎小球濾過率下降有關。Chen等[26]研究發現，在慢性腎衰患者中，血澱粉酶和脂肪酶升高的比例分別為35.7%和26.2%。Shibasaki等[27]發現在血液透析並且胰酶升高的患者中，無一例是真正的AP。一項針對慢性腎衰竭患者的研究顯示，血液透析組胰酶水準明顯高於腹膜透析組，並指出，血透組胰酶更高可能與長程血透治療帶來的代謝紊亂有關[28]。
四、高胰酶血症反映不良預後？
高胰酶血症與重症患者病死率以及ICU住院時間相關嗎？Liu等[18]以及Manjuck等[29]研究發現，與澱粉酶和脂肪酶正常的患者相比，儘管病死率無差異，但高胰酶血症患者ICU以及總的住院時間更長，且與APACHEⅡ評分、MODS、低血壓、機械通氣時間高度相關，並提出胰源性MODS的概念。與此不同的是，Lee等[19]研究發現，2組患者的ICU住院時間無差異，但高胰酶血症組患者病死率高於胰酶正常組。Malinoski等[30]通過對嚴重創傷（無胰腺損傷）患者分析後發現，血脂肪酶水準高於正常值上限2倍以上者需大量輸血、發生失血性休克和器官功能衰竭的比例明顯高於血脂肪酶水準低於正常值上限2倍以上者，並指出血脂肪酶升高是器官功能衰竭的獨立預測因數之一。然而，目前關於高胰酶血症與重症患者預後關係的研究相對較少，胰酶的監測是否可以有助於更好地判斷危重病患者的預後並指導臨床治療，仍然需要大樣本的臨床研究證實。
五、重症患者發生AP的危險因素
（一）缺血缺氧
缺血缺氧不僅可以引起AP，還可以加重AP。與其他臟器如肺、腎、肝、腦相似，重症患者胰腺的低灌注可引起AP[31]。Warshaw等[32]早在1978年就已發現，在無腎小管壞死的休克患者中，約9%的人群存在胰腺損傷，而在合併腎小管壞死的休克患者中，這一比例高達50%。早期的缺血性AP難以發覺，而一旦胰腺缺血誘發AP將可能引起嚴重的器官損傷和致命併發症。缺血缺氧引起AP的因素較多，包括微循環障礙、血管痙攣和休克等。而AP症狀從輕症到重症不等，及時的液體復蘇，維持血壓穩定對患者的預後十分重要[33]。
（二）高鈣血症
高鈣血症是引起AP常見的代謝性因素[34]。高鈣血症可促進胰蛋白酶原活化而導致胰腺的自身消化進而引起AP。ICU患者脫水、外源性鈣補充、利尿劑的應用均為高鈣血症的常見原因。據報導，在外科ICU，高鈣血症的比例達到15%[35]。ICU患者通常難以表達腹痛症狀，在高鈣血症患者中，血清澱粉酶、血清脂肪酶應該作為常規檢查，以便及時發現AP。
（三）酮症酸中毒
酮症酸中毒可以不僅可以引起高胰酶血症，其導致嚴重的胰腺微循環的障礙同樣可以誘發AP的發生（如前所述）。
（四）機械通氣
機械通氣可引起包括AP在內的諸多消化系統的併發症。其主要機制可能與機械通氣增加胸腔內壓，降低靜脈回流量以及導致的脾靜脈缺血有關[36]。
（五）藥物
一些ICU常用藥物是AP的高危因素[37]。鎮靜劑如丙泊酚可通過引起高脂血症或其他單獨機制引起AP，對於三醯甘油較高患者，應常規監測，必要時更換鎮靜劑。休克患者血管收縮藥的使用引起內臟缺血也可誘發急性胰腺炎。然而，由於重症患者治療藥物較多，干擾因素複雜，明確藥物與AP之間的關係較為困難。
（六）造影劑
重症患者常需行增強CT和增強MRI檢查，造影劑中的釓可誘發和加重胰腺炎[38]。然而，目前這一結論尚有爭議，也有動物實驗顯示釓可以減輕酒精性胰腺炎胰腺微循環和形態學的損傷[39]。
總之，對於重症患者，單純的血澱粉酶和/或脂肪酶升高並不一定存在AP。對於一些氣管插管或使用鎮靜劑但不能表達臨床症狀的患者，某些特定的情況下要考慮到AP的存在並及時行相關檢查證實。