深化醫改進程 推進商業保險健康發展

本報記者 王晶晶

“發展商業健康保險對於滿足民眾不斷提升、多樣化、多層次的健康需求具有重大意義。 ”中國發展研究基金會副理事長、秘書長盧邁9月26日在《中國商業健康保險研究報告》發佈會暨研討會上表示。

盧邁指出， 當前， 我國商業健康保險發展仍然面臨著有效供給不足、專業化水準較低、需求轉化不足、在深化醫改中的作用尚未充分發揮以及監管制度不符合時代發展要求等多重挑戰。

在這種背景下， 中國發展研究基金會于2016年成立“中國商業健康保險研究”課題組， 歷時一年半， 對中國商業健康保險的供給、需求、定位與發展、監管以及與全面醫改的關係展開了深入綜合研究，

並完成了《中國商業健康保險研究報告》（下稱《報告》）。

針對以上問題和挑戰， 《報告》提出了中國商業健康保險發展的未來方向和關鍵領域， 建議應協同推進以下四方面。

第一， 加強商業健康保險創新發展， 推進供給側結構性改革。

首先， 加強產品創新和服務流程創新， 滿足多層次健康保障需要。 例如， 以地區、病種、人群為依託， 積極探索產品創新。 結合互聯網技術， 鼓勵理賠模式創新， 提高服務便捷性。 其次， 大力發展消費型健康保險， 推進供給側結構性改革。 消費型健康險即為報銷型醫療保險， 是以醫療保險的方式對全生命週期、全健康領域的醫療費用進行補償的保險。

再次， “以大健康”為導向， 積極開發與健康管理服務相關的保險產品。 隨著生活水準和健康意識的逐步提高， 人們對健康管理、治未病、慢性病管理、康復維護等需求將會進一步凸顯， 將健康保險和這些領域的健康服務充分結合， 從事後的費用報銷服務轉變為事前預防、事中管理、事後報銷相結合的全流程服務已成為商業健康保險發展的必然要求。 最後， 進一步完善商業健康保險專業化經營。 健康保險應由專業健康保險公司經營， 制定專門的健康保險核保及理賠管理制度。 同時需要建立專業運行， 適合健康保險發展的資訊管理系統， 不斷加強消費者資料分析能力。 著力培養專業化健康保險的管理人才、技術人才和行銷隊伍。

第三， 深化醫改進程， 推進商業健康保險發展。 商業健康保險的發展以醫改的深化為前提。 醫改的直接目標是解決看病難、看病貴， 更深層次的意義， 在於建立良性運轉、優質高效的醫療服務與保障體系， 改善民生福利。 隨著醫改的不斷深化， 一方面， 醫療保障體系將趨於完善， 基本醫保的定位和保障範疇將逐步趨於明晰， 商保在參與基本醫保體系建設中的“合作方”地位將逐步得到落實， 將更好地發揮對基本醫保的補充支持作用， 同時獲得更為廣闊的消費者群體和需求基礎。 另一方面， 政府和市場雙重機制有機結合發揮作用， 多層次的健康服務供給體系將逐步得以構建，

商保話語權、自身能力和供給能力將大幅提升。

《報告》建議， 具體可從以下四方面深化醫改。 首先， 明確基本醫保與商業健康險的區別定位， 厘清政府與市場的職責。 其次， 在基本醫保經辦、承辦中推進“管辦分開”， 落實商業健康險的“合作方”地位。 再次， 以人事制度為抓手， 轉變醫生“單位人”的身份為“社會人”,盤活醫療人力資源， 推進多層次健康服務供給體系構建。 新型醫院、醫生關係的構建， 將改變公立醫院在各個醫療服務領域的壟斷地位， 推進商業健康保險深度參與醫療服務， 發揮對醫療服務的監督和約束作用和控費作用。 最後， 構建醫療體系大資料平臺， 推進行業內部和之間的資料共用。

第四， 建立完善科學的商業健康保險監管體制。

首先， 推動成立更高層次的立法， 營造良好的外部政策環境；其次， 完善外部配套政策， 推動商保參與醫保及醫療服務體系建設；再次， 加大對健康保險專業化經營的監管要求。

《報告》認為， 具體可通過以下幾方面推進。 首先， 監管機構成立單獨監管部門， 對健康保險實施單獨監管；其次， 嚴格准入制度， 推進健康保險由專業健康保險公司專屬經營， 加快推進商業健康保險採用與衛生體系相一致的資料標準及管理系統；再次， 進一步完善適合健康保險經營特點的銷售、承保、風險管理、精算制度與核保理賠制度， 以區別於財產保險和人壽保險， 規範市場行為， 提高專業服務水準。