雙相情感障礙在女性孕期和產後期的復發風險很高， 症狀發作迅速， 尤其是產後期， 並可伴有精神病特徵。 孕期和產後雙向情感障礙病情和治療複雜， 藥物治療對產婦和胎兒影響很大， 針對鋰鹽、丙戊酸、拉莫三嗪、抗精神病藥、電休克療法（ECT）的使用， 我們來看一下美國西奈山醫院的一篇綜述文章， 學習下孕期和產後如何進行雙相的管理。
停藥復發風險高
雙相情感障礙是產後精神病的主要危險因素， 一項回顧性研究發現， 孕期女性與非懷孕女性停用鋰鹽後的雙向情感障礙復發風險相似（52vs58%）；但是產後停用鋰鹽復發風險大大增加， 為非懷孕女性的三倍以上（70vs24%）， 多數為抑鬱或者混合相發作。 前瞻性佇列研究發現， 處於心境正常的孕期女性， 停用情感穩定劑復發率達85.5%， 大多數發作於前三個月， 74%表現出嚴重抑鬱和混合相發作， 37%的未停藥孕期女性患者也會復發。
特點和篩查
圍產期發作可伴隨產前護理不佳、失眠、物質濫用、母嬰聯繫不足、無法照顧嬰兒、強迫、妄想、幻覺、自殺和殺嬰狀況。 圍產期雙相性精神障礙易被低估， 尤其是出現抑鬱症狀誤診為抑鬱症。
心境障礙問卷調查（MDQ）是產後期雙相障礙最廣泛的篩查工具。 有抑鬱症狀或有抑鬱、輕度躁狂、精神病、焦慮症或物質濫用病史或有雙相障礙家族史的推薦進行孕期雙相障礙篩查。 考慮抗抑鬱治療的孕婦， 有必要進行雙相篩查。 孕期情緒不穩定是產後雙相發作的最重要的預測特徵， 首次護理時需要嚴謹篩查。 如果患者有自殺、殺人或精神病傾向，
藥物治療的風險和使用
鋰鹽
鋰鹽在孕期和產後療效顯著。 鋰能夠自由穿過胎盤並在母親和臍帶血清間平衡。 有觀察性研究發現早孕期鋰鹽心臟畸形的發生率是 0.05%~0.1%， 比自然畸形率（0.005%）要高， 也有研究發現孕早期鋰暴露與心血管風險增加無關。 鑒於鋰鹽治療可能的心臟缺陷風險， 建議16-18周開始進行超聲波和胎兒心電圖監測。 鋰相關的圍產期併發症， 通常包括鎮靜。 一項小型前瞻性研究報告發現鋰血清水準高於0.64 mEq/L， 新生兒神經和呼吸問題的風險增加。 有案例報導出現新生兒高膽紅素血症、心律失常、甲狀腺功能減退和尿崩症。 分娩前使用鋰鹽， 胎兒出生後可能增加TSH、BUN和肌酐水準， 建議監測母乳餵養的嬰兒的鋰水準、TSH和腎功能。
鋰鹽使用建議：
懷孕期間， 母體血清水準應保持在治療範圍。 建議建立孕前基線後每月監測， 除非臨床指示這樣做增加脫水高風險。 孕期鋰劑量通常需要增加， 建議在最後一個月每週檢查， 一方面因為清除率增加， 另一方面存在併發症可能性。 分娩時， 應檢查母體鋰含量， 應注意確保充分水化。 避免使用非甾體抗炎和其他腎毒性藥物。 分娩後， 鋰劑量應立即降低30-50%。
鋰水準應在分娩後24小時和每次劑量調整後監測。 不推薦分娩前停用鋰鹽。
丙戊酸
丙戊酸與生殖器畸形和神經發育障礙發病率增加有關。 對癲癇婦女的研究發現， 早期三個月丙戊酸鈉與0.6%至2%的神經管缺陷發生率、生殖器畸形增加有關。
丙戊酸使用建議：
孕期哺乳期盡可能避免丙戊酸。 FDA在2009年發出警告， 女性使用丙戊酸應當避孕， 對有生育潛力的女性只有當其他治療無效， 方可用於癲癇或雙相情感障礙。 如果必須使用， 建議記錄患者的病史， 包括對以前藥物試驗的反應、家族史、臨床表現。
拉莫三嗪
拉莫三嗪總體上不良反應較少。 北美AED藥物登記處報告， 拉莫三嗪增加齶裂風險（0.45%）。歐洲一項調查了390萬個出生兒，發現使用拉莫三嗪單一治療的齶裂發生率為0.47/1000 。英國癲癇和妊娠登記系統的前瞻性研究，拉莫三嗪單一療法先天性畸形的發生率為2.3%。在最近的報告中，沒有觀察到劑量反應關係。抗癲癇藥物的神經發育作用研究（NEAD）報告，相比於丙戊酸，暴露于拉莫三嗪單一療法的兒童具有較高的智商和記憶能力、語言能力，以及非言語能力，平均IQ為108。未發現增加神經發育障礙風險。
拉莫三嗪使用建議：
懷孕期間雌激素水準升高與葡萄糖醛酸化相關，導致拉莫三嗪清除率逐漸增加。女性癲癇患者懷孕後，拉莫三嗪的劑量平均增加2.5倍。在分娩之後的幾天內，拉莫三嗪清除率降低，血漿水準升高。在產後前2至3個周血藥濃度水準持續增加，需要減少劑量以避免毒性。
推薦檢測孕前血藥濃度，指導孕期增加劑量，分娩2周後逐漸減量。哺乳期服用拉莫三嗪，母乳餵養的不良事件很少，支持母乳餵養。建議補充4mg/d的葉酸。
抗精神病藥
抗精神病藥包括奧氮平、利培酮、喹硫平、阿立呱唑、齊拉西酮、魯拉西酮和氯氮平等可用於雙相情感障礙。加拿大的一項前瞻性研究包括151孕期前三個月使用奧氮平、利培酮、喹硫平或者氯氮平的胎兒畸形率為0.9%，對照組為1.5%。瑞典一項對早期使用抗精神病藥的147名孕婦研究發現，主要畸形率為4.1%。2014年丹麥研究發現，孕期前三個月使用奧氮平或喹硫平的畸形率分別為3.5%和3.6%，與對照沒有顯著差異。薈萃研究也沒有發現抗精分藥物與胎兒畸形率的相關性。但有研究發現，孕期使用抗精神病藥後最常見的不良反應是產婦體重增加、妊娠糖尿病、高血壓、代謝綜合征，胎兒也會較同月齡的體積更大。
總體上，奧氮平引起體重增加可能性更大，利培酮的高催乳素血症風險更高，建議喹硫平作為孕期一線抗精神病藥。孕期精神藥物的選擇取決於臨床情況。
電休克療法
電休克療法（ECT）是治療嚴重精神疾病孕婦的另一選擇。治療的病症包括嚴重抑鬱、躁狂和精神病，特別是暴力、緊張或精神抑制性惡性綜合征。急性期治療時應該考慮 ECT，特別是在嚴重脫水和營養不良狀況，以及患者拒絕藥物治療或未能對其作出反應。從1941年到2009年發表的案例來看，ECT在孕婦和胎兒的不良事件很少。
基本原則
在每次訪問時，建議記錄患者最後一次月經期和避孕方法。對可能懷孕的患者，提前制定治療策略。儘快進行知情同意討論，嚴謹記錄病史和治療建議。密切監測病人，調整孕期和產後藥物劑量，盡可能避免使用丙戊酸，維持治療水準，避免毒性。建議病人避免睡眠剝奪，解決心理壓力。如果病人病情穩定並選擇母乳餵養，建議夜間他人餵養嬰兒，以減少產後失眠相關的復發風險。
參考文獻
Khan S J, Fersh M E, Ernst C, et al. Bipolar disorder in pregnancy andpostpartum: Principles of management[J]. Current psychiatry reports, 2016,18(2): 1-11.
作者：路飛
“大話精神”涵蓋精神科國內外最新科研進展、最權威臨床研究，以及臨床指南、政策法規、時訊和患者教育內容。 拉莫三嗪增加齶裂風險（0.45%）。歐洲一項調查了390萬個出生兒，發現使用拉莫三嗪單一治療的齶裂發生率為0.47/1000 。英國癲癇和妊娠登記系統的前瞻性研究，拉莫三嗪單一療法先天性畸形的發生率為2.3%。在最近的報告中，沒有觀察到劑量反應關係。抗癲癇藥物的神經發育作用研究（NEAD）報告，相比於丙戊酸，暴露于拉莫三嗪單一療法的兒童具有較高的智商和記憶能力、語言能力，以及非言語能力，平均IQ為108。未發現增加神經發育障礙風險。拉莫三嗪使用建議：
懷孕期間雌激素水準升高與葡萄糖醛酸化相關，導致拉莫三嗪清除率逐漸增加。女性癲癇患者懷孕後，拉莫三嗪的劑量平均增加2.5倍。在分娩之後的幾天內，拉莫三嗪清除率降低，血漿水準升高。在產後前2至3個周血藥濃度水準持續增加，需要減少劑量以避免毒性。
推薦檢測孕前血藥濃度，指導孕期增加劑量，分娩2周後逐漸減量。哺乳期服用拉莫三嗪，母乳餵養的不良事件很少，支持母乳餵養。建議補充4mg/d的葉酸。
抗精神病藥
抗精神病藥包括奧氮平、利培酮、喹硫平、阿立呱唑、齊拉西酮、魯拉西酮和氯氮平等可用於雙相情感障礙。加拿大的一項前瞻性研究包括151孕期前三個月使用奧氮平、利培酮、喹硫平或者氯氮平的胎兒畸形率為0.9%，對照組為1.5%。瑞典一項對早期使用抗精神病藥的147名孕婦研究發現，主要畸形率為4.1%。2014年丹麥研究發現，孕期前三個月使用奧氮平或喹硫平的畸形率分別為3.5%和3.6%，與對照沒有顯著差異。薈萃研究也沒有發現抗精分藥物與胎兒畸形率的相關性。但有研究發現，孕期使用抗精神病藥後最常見的不良反應是產婦體重增加、妊娠糖尿病、高血壓、代謝綜合征，胎兒也會較同月齡的體積更大。
總體上，奧氮平引起體重增加可能性更大，利培酮的高催乳素血症風險更高，建議喹硫平作為孕期一線抗精神病藥。孕期精神藥物的選擇取決於臨床情況。
電休克療法
電休克療法（ECT）是治療嚴重精神疾病孕婦的另一選擇。治療的病症包括嚴重抑鬱、躁狂和精神病，特別是暴力、緊張或精神抑制性惡性綜合征。急性期治療時應該考慮 ECT，特別是在嚴重脫水和營養不良狀況，以及患者拒絕藥物治療或未能對其作出反應。從1941年到2009年發表的案例來看，ECT在孕婦和胎兒的不良事件很少。
基本原則
在每次訪問時，建議記錄患者最後一次月經期和避孕方法。對可能懷孕的患者，提前制定治療策略。儘快進行知情同意討論，嚴謹記錄病史和治療建議。密切監測病人，調整孕期和產後藥物劑量，盡可能避免使用丙戊酸，維持治療水準，避免毒性。建議病人避免睡眠剝奪，解決心理壓力。如果病人病情穩定並選擇母乳餵養，建議夜間他人餵養嬰兒，以減少產後失眠相關的復發風險。
參考文獻
Khan S J, Fersh M E, Ernst C, et al. Bipolar disorder in pregnancy andpostpartum: Principles of management[J]. Current psychiatry reports, 2016,18(2): 1-11.
作者：路飛
“大話精神”涵蓋精神科國內外最新科研進展、最權威臨床研究，以及臨床指南、政策法規、時訊和患者教育內容。