如何判斷兒童腺樣體肥大是否需要手術

隨著對家長兒童疾病防治知識的不斷普及，以往不被熟知的腺樣體肥大已經成為耳鼻咽喉科常見的兒童就診疾病。

大家對扁桃體炎、扁桃體肥大以及手術可能比較熟知，而對腺樣體由於其位於比較隱蔽的鼻咽部，通常無法直視，所以顧慮和問題較多。那麼，什麼是腺樣體，腺樣體有什麼生理功能，腺樣體肥大可以引發什麼症狀，對健康有何危害，什麼程度的腺樣體肥大需要手術可能是家長們最關心的問題。

首先，腺樣體和扁桃體（齶扁桃體）一樣是咽部淋巴環的一個組成部分，又稱咽扁桃體或增殖體，

在幼兒期發育旺盛，普遍有不同程度的生理性增生，通常對正常呼吸等生理功能沒有明顯的影響，腺樣體雖具有一定的免疫功能但趨於退化，一般在青春期就明顯萎縮，成年後趨於消失，所以除非患有免疫缺陷性疾病，腺樣體切除一般不會對免疫功能產生影響。在急性上呼吸道感染時腺樣體和扁桃體一樣可以發生急性炎症，但經治療後可以消退。如果反復急性上呼吸道炎症刺激形成慢性炎症就可以表現為以腺樣體肥大相關的系列症狀。

由於腺樣體所在的鼻咽部是一個十字路口，上下聯繫鼻腔與咽腔，左右毗鄰雙側中耳在咽部的咽鼓管開口，所以腺樣體肥大可以影響上下左右的相關器官，

其主要局部表現是阻塞呼吸道的鼻通氣障礙、張口呼吸、打鼾以及併發鼻-鼻竇炎後的流涕等鼻部症狀，或可伴有阻塞咽鼓管咽口引發的分泌性中耳炎出現耳悶、聽力下降等耳部症狀。

腺樣體阻塞後鼻孔示意圖

當然部分患兒也可伴有全身症狀，

主要為慢性中毒、營養發育障礙和反射性神經症狀。表現為全身發育和營養狀態差；睡眠多夢易驚醒、磨牙；反應遲鈍、注意力不集中和性情暴躁等。極個別患兒由於長期鼻式通氣差代償性張口呼吸致使頜面部骨骼發育不良，表現為上頜骨變長、齶骨高、鼻中隔彎曲、牙列不齊、上切牙突出、唇厚、缺乏表情的所謂“腺樣體面容”。

腺樣體面容

對於腺樣體肥大的診斷，家長及監護人提供準確的病史非常重要，鼻咽部內鏡檢查或觸診雖有助於診斷但兒童不易配合，所以影像學檢查是最常用的輔助診斷依據，通常採用X線鼻咽側位片或帶有矢狀位元斷層的CT掃描，如果腺樣體與鼻咽腔前後徑比率大於71%或伸入後鼻孔則可判讀為病理性肥大，

即對鼻咽腔有明顯的阻塞。以下是腺樣體術前術後鼻咽側位片的模擬圖：

綜上，如果患兒有明確的以打鼾、張口呼吸為主的症狀且持續至少1個月以上或伴有反復不愈的分泌性中耳炎，影像學上支援病理性腺樣體肥大則手術治療的必要性就很大。對於間斷具有類似症狀，就需要排除感冒、鼻-鼻竇炎、過敏性鼻炎、過敏性體質的干擾，可以進行相應的藥物試驗性治療進行甄別（可以參考我的其它相關文章），不宜匆忙做出手術決定。但對於病史確切、檢查診斷明確、試驗治療無明顯效果的病例還是主張及時手術治療，不宜長期觀望等待以免形成耳部、鼻部、面部等不良影響。經過臨床觀察如果適應證選擇正確，麻醉、手術醫生的技術過硬，單純腺樣體手術可以不受年齡的限制。對於同時合併慢性扁桃體炎扁桃體肥大的患兒要考慮到較大的扁桃體也可以單獨或協同腺樣體肥大造成打鼾、張口呼吸等症狀，往往需要分別或同時手術治療；對於同時伴有分泌性中耳炎的患兒也可以同時進行鼓膜穿刺、切開或置管術；而值得注意的是兒童鼻-鼻竇炎由於具有自愈傾向或隨著腺樣體問題解決而消退的趨勢，故除特定病例之外無須同時進行鼻腔或鼻竇手術干預。

至於手術方法，目前全麻內鏡輔助下的低溫等離子消融或機械吸切術是最為常用的方法，其中等離子消融出血極少或不出血，術後反應輕，但對術者技術要求高，費用較高；機械吸切較普及便於處理突入後鼻孔的增生組織但術中出血稍多，至於傳統的局麻盲目刮匙刮除法甚至內鏡下刮除法都已經淘汰不宜採用。腺樣體不像扁桃體沒有完整的被膜，所以理論上完全切除不容易實現也不提倡，以免創傷過深引發一些併發症，即使個別淋巴組織發育旺盛者可能術後有局部的淋巴組織再次增生，但發生率極低，再次手術也有效。

不宜長期觀望等待以免形成耳部、鼻部、面部等不良影響。經過臨床觀察如果適應證選擇正確，麻醉、手術醫生的技術過硬，單純腺樣體手術可以不受年齡的限制。對於同時合併慢性扁桃體炎扁桃體肥大的患兒要考慮到較大的扁桃體也可以單獨或協同腺樣體肥大造成打鼾、張口呼吸等症狀，往往需要分別或同時手術治療；對於同時伴有分泌性中耳炎的患兒也可以同時進行鼓膜穿刺、切開或置管術；而值得注意的是兒童鼻-鼻竇炎由於具有自愈傾向或隨著腺樣體問題解決而消退的趨勢，故除特定病例之外無須同時進行鼻腔或鼻竇手術干預。