專案知情同意書藥品領取證明
為了幫助更多2型糖尿病患者得到規範及時、有效的治療， 提倡2型糖尿病患者健康意識， 使更多患者從新型口服降糖藥的治療中獲益， 由中華社會救助基金會醫療公益基金發起了“安心必達-2型糖尿病公益專案”。
專案申請要求及條件
醫學條件：經專案醫院指定專案醫生進行醫學評估：確診為符合沙格列汀片治療適應症即年滿18周歲以上的2型糖尿病患者使用， 無沙格列汀片說明書中提及的禁忌症。 持有中華人民共和國居民身份證/軍官證的大陸患者。
捐贈藥品可能產生的不良反應：本項目並非新藥臨床研究，
專案辦公室特別聲明
對於患者的個人資訊及醫學資料（“患者資訊和資料”）， 我們將嚴格保密， 不會用於任何商業用途， 僅用於專案的管理、執行和審計。 患者資訊和資料將由主辦方和專案委託執行機構保留， 除衛生監管部門審查監督外， 不會披露給其他協力廠商。
本專案為慈善專案， 患者自願申請。 捐贈所可能產生的所有不良反應中華社會救助基金會不承擔責任和義務。
本專案為慈善專案， 患者自願申請， 禁止銷售捐贈藥品及倒買倒賣的行為。
本專案任何資訊均以我辦正式發佈的資訊為准， 我辦不為誤信其他管道資訊產生的任何後果承擔責任。
患者聲明簽字
我已閱讀上述內容和藥品說明書， 知曉專案申請條款及中止條款，
本人已確認收到“安心必達-2型糖尿病患者公益專案”捐贈的沙格列汀片四(4)盒。
您同意， 請點擊我要申請， 如果您不同意， 請勿點擊申請。
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本次活動最終解釋權歸康得樂大藥房