在孩子的訓練過程中， 大家會經常看到治療師會讓家長限制小孩健側手的使用甚至直接戴上手套， 並且多練患側手， 這到底是怎麼回事情呢？這樣“簡單粗暴”的做法有效嗎？這樣不會影響健側手本身的功能嗎？
帶著這些疑問， 讓我們先來看一個腦癱兒童成為棒球明星的故事。
1、林肯在他母親肚子裡就中風了， 當他4個月半大時， 他母親就看出他不對勁， 各方面都落後於同齡小孩。 他左手左腳沒什麼功能， 眼皮下垂。 不能發聲， 舌頭有一半是麻痹的。 林肯不能爬， 也不會走， 一直到3歲才會說話。
2、7個月大時，
3、當林肯來到陶伯的診所時， 他已經4歲了。 傳統的康復使他的情況好一些了， 他的腿穿了鐵鞋可以走路， 不過還是很困難， 而且再也無法有進步了。 他可以動左臂， 但是無法用左手， 他的大拇指無法觸碰任何一根手指頭， 所以無法撿起一顆球握在手掌上。 當他要握住一顆球時， 他必須用右手的手掌加上左手的手背。
4、林肯接受的是21天不間斷的療程， 訓練主要內容是：把孩子比較能動的手放在輕的玻璃纖維做的夾板上固定， 然後鼓勵小孩用不好用的手去拍肥皂泡， 把泥土做的球塞入一個小洞中，
當然， 為了小孩和家長的方便， 這個康復不全是在診所進行的， 治療師跟著小兒， 在托兒所、家、教堂、祖母家甚至車上進行訓練。
5、到治療的第19天， 林肯的左手可以握東西了。 後來， 林肯可以用左手做任何事情了（拉拉鍊、握住棒球棒等）， 只是還是比右手弱。 生活也能夠完全自立， 他母親又可以回去上班了。
6、2002年， 林肯打少年棒球的5~6歲組， 而且打了5場明星賽， 這5場中他贏了3場， 他贏了打點冠軍。
（兒康社溫馨提醒：本案例摘錄自參考7書籍， 個體有差異， 請勿直接對號入座）
如果覺得你聽說的方法和上述描述有點像，
一、限制-誘導運動治療法的起源
限制-誘導運動治療法（constraint-induced movement therapy, CIMT）是由愛德華*陶伯創立， 有時候也被稱作強制性運動療法， 基於神經可塑性理論。
在陶伯進行相關研究之前， 科學家都認為我們所有的動作都是因為對某些刺激作出反應而發生，
後來陶伯發現， 如果對猴子的一側前肢造成去神經支配， 動物將不能使用此肢體， 但如果使用限制性器具將其未受損傷的肢體束縛起來， 限制其使用， 動物為進食等需要必須使用患側肢體， 從而在客觀上達到強迫動物使用患側肢體的作用， 如果限制時間延長， 可以有效地克服神經損傷後所形成的“習得性廢用”（learned nonuse）現象。 基於以上的一系列動物實驗結果， 20世紀80年代CIMT開始應用於臨床。
CIMT最早應用于中風康復， 並在成年患者腦血管意外、腦外傷以及手部局灶性張力異常的使用中取得相當多的經驗， 目的是從行為上修正忽略和避免使用患側肢體的錯誤模式， 後來被推廣至偏癱型腦癱患兒的治療（相關國內外的療效對比實驗見附錄1）。
歸納一下：CIMT就是通過限制患者的健側肢體， 並利用高強度、高密度和連續性的任務-導向性的塑形訓練和日常生活訓練， 強迫使用患側肢體矯正習得性廢用並達到患側肢體功能改善的一類運動療法。
二、理論根據
CIMT主要基於“習得性廢用”（通俗比喻：即很多時候功能不可用或弱， 不是因為真正不可用或弱， 而是因為經常不用了就廢了）和神經可塑性（簡單歸納：大強度練習會使得大腦皮層功能重組）這兩個理論之上。
1、什麼是“習得性廢用”？它如何形成
2、神經可塑性
最新的研究表明，廣泛的大強度練習會產生很大的使用依賴性大腦皮層功能重組，患者皮質的運動區中支配患側肢體的面積顯著增大，其他皮層運動區的募集增加，這回答了為什麼大強度的練習是這種療法康復效果的關鍵性因素。
三、CIMT的特點
1、一般會在限制健側肢體的同時對患肢進行集中、大量、重複的訓練。
2、對於兒童康復來說，主要適用於偏癱型腦癱患側上肢的訓練。
3、同時適用於腦癱和中風的康復，但在具體使用上有所不同。
4、生命力強和應用範圍廣：該療法同時具有動物實驗和神經可塑性理論基礎，自應用臨床以來，應用範圍不斷擴大。
5、國內外多項隨機對照實驗結果皆表明：接受CIMT的患者在上肢運動功能改善方面顯著優於接受常規訓練的患者。優勢在於：
四、如何安排CIMT的訓練
（兒康社提醒：每位孩子存在個體差異性，請在專業康復師的指導下規劃訓練安排）
1、患側接受康復師訓練時間短於健側肢體限制時間（後者一般較長），同時注重生活中的訓練
前面說過，CIMT訓練一般具有高強度的特點，陶伯診所最初的中風患者的安排是從早上8點開始一直到下午4點半才結束，連午餐時也不停止，然後21天一個療程。關於患兒CIMT訓練的安排，一些報導中的內容如下：
1）參考資料3中提到的CIMT應用方法：在作業治療期間，患兒健手佩戴抑制性手套（夏季天氣炎熱時可自製手夾板），治療師嚴格限制患兒健手的活動，選擇性地設計適合患肢的作業活動，對患肢進行集中、大量、重複的訓練；回家後由家長監督訓練，並在日常生活活動中如翻身、起坐床上運動、進食飲水、更衣、遊戲、玩耍時，要儘量輔助誘導或強迫患兒使用患肢及患手。患兒每日戴手套4~6h，每週6d。患兒由治療師一對一治療，每次40min，每日1次，療程為6個月。
2）參考資料4中安排的治療方案：每天4h，每週6d，療程2個月。
2、mCIMT（改良限制-誘導運動治療法）
儘管CIMT的效果顯著，但是由於高強度的治療可能反而會帶來不良作用，另外，CIMT的干預需要每天5-8小時，某種程度上限制了臨床使用。
在一項208人的調研中顯示，有68%的患者興趣不高，有68%的治療師感覺比較難，因此，基本於這樣的現狀，改良的CIMT（mCIMT）應運而生:
兒康社提醒：關於mCIMT比較多的研究集中在中風康復領域（見參考資料10、11），腦癱康復比較少見，請具體諮詢你的康復師。
3、任務-導向性的塑形訓練
CIMT治療的核心內容在於任務-導向性的塑形訓練，即訓練是由指向性行為為目標而組織的，以功能性技巧動作為目的，每一塑形任務都有具體的動作描述、回饋變數、動作訓練目的和潛在的難度增加方法，通過重複的、密集的練習完成多樣化的運動任務來改善上肢功能。塑形過程通過標準化、系統化的治療方法提高訓練項目的難度，而且治療過程中不斷適時地向患者提供回饋和指導，治療師不斷鼓勵患者盡最大努力完成任務。同時，要避免過度疲勞和多次動作的失敗面使患者產生沮喪心理。塑形的本質主要是影響患者的行為、使其積極主動地使用患肢完成訓練專案，主要目的是使患者在集中反復的訓練過程中克服習得性廢用，並誘導大腦的使用依賴性皮質功能重組，並不僅僅是讓患者通過專門的塑形訓練掌握日常生活動作的技巧，而是使這種技巧轉變成為將來日常生活環境中的運動能力。因此，如何科學地設計這些塑形訓練項目是CIMT能否成功應用的關鍵和難點。
4、用什麼材料來限制健側肢體
手套、玻璃纖維做的手夾板、低溫板材塑形制作限制性器具(內襯有舒適的手套)等。
五、訓練上的一些其他注意事項
1、訓練中要多鼓勵患兒，並配以相應的獎勵，“引誘”其作出相應的動作
不要使用行為主義者所謂的條件作用（conditioning），即小孩完成了相應的動作，才給他獎勵，這樣小孩不會進步。必須用“塑造”（shaping）的方式，一點一點去“引誘”小孩作出他要的動作才行，即使作出有一點像你期待的行為時也要給予獎勵。
2、患側上肢與健側上肢訓練的關係
由於中風大部分是成年人，他們健側上肢的運動功能是成熟的，所以可以長時間只訓練患側上肢。但是腦癱患兒就不一樣，由於其健側上肢本身也存在一個運動發育的過程，而且可能這個發育速度比正常小孩來得還慢，所以在練習患側上肢的同時也要安排一定的時間來練習健側上肢。
3、在訓練初期，小孩都會有抵觸和反抗心理，家長要做好安撫和引導工作
像前文提到的林肯，剛開始上課時，大哭大鬧，寧可用上了夾板的手去拿馬鈴薯泥吃，也不肯用他受損的手。
好了，看到這想必大家對CIMT有了一個大致的瞭解，讓我們來做個小測試檢驗一下吧
（公眾號回復“CIMT”獲取答案。）
六、附錄：
1、CIMT療效對比實驗。
1）國外報導：Deluca報導了對18例患兒進行的隨機對照交叉研究表明，為期三周的CIMT可以使平均年齡41.5個月的患兒顯著改善患側上肢的功能，並且在治療結束後3周重複評估無明顯減退。Eliasson比較了CIMT治療和傳統康復治療的效果，發現2個月每天2小時的CIMT顯著改善了患側肢體輔助手評分，並且治療結束後4個月的再次評估仍然保留了良好的治療效果。改良的適合兒童特點的CIMT也取得了類似的效果。此外CIMT用於小兒腦血管意外的治療也見於少量報導。2小時/天、5天/周的改良CIMT訓練殘留有肢體癱瘓和手功能障礙的缺血性腦血管意外患兒4周後，雖然患肢的感覺運動功能沒有明顯的改善，但是患兒的功能性活動卻有明顯改善。
2）國內報導可見參考資料3、4、5。
本文參考：
1、“二十一世紀運動療法新進展”，作者：勵建安，劉元標
2、“強制性使用—限制技術——從理論到實踐”，作者：畢勝，《中國康復理論與實踐》 , 2003 , 9 (5) :268-268
3、“強制性誘導運動在偏癱型腦癱患兒作業治療中的應用”，作者：左月仙，李愛霞，楊花芳，《中國康復理論與實踐》 , 2011 , 17 (12) :1165-1166
4、“強制性誘導運動療法對偏癱型腦癱患兒上肢功能的影響”，作者：馬海霞，李曉曦，桑琳，李紅英，楊亞麗，《中國康復理論與實踐》 , 2006 , 12 (2) :95-96
5、“30例偏癱型腦癱患兒作業療法中運用強制性誘導運動療法的效果分析”，作者：史文紅，魏然，劉美群，《醫藥前沿》 , 2012 (32) :63-64
6、“【特色技術】鄭夢瑤：強制性使用運動療法”，作者：鄭夢瑤。
7、《重塑大腦，重塑人生》，諾曼*道伊奇（Norman Doidge）（美）著，洪蘭譯，機械工業出版社出版
8、Efficacy of Constraint-Induced Movement Therapy for Children With Cerebral Palsy With Asymmetric Motor Impairment. Edward Taub, Sharon Landesman Ramey, Stephanie DeLuca, Karen Echols. Pediatrics, February 2004, VOLUME 113 / ISSUE 2
9、“走進康復科——強制性運動療法實用手冊”
10、Annette Sterr,etal. Longer Versus Shorter Daily Constraint-Induced Movement Therapy of ChronicHemiparesis: An Exploratory Study.Arch Phys Med Rehabil 2002;83:1374-7.
11、劉永平，王文清，程子輝等. 改良和傳統強制性運動療法對腦卒中偏癱患者上肢運動功能療效的臨床觀察[J]. 臨床和實驗醫學雜誌,2011,10(6):404—406.
——The End——
1、什麼是“習得性廢用”？它如何形成
2、神經可塑性
最新的研究表明，廣泛的大強度練習會產生很大的使用依賴性大腦皮層功能重組，患者皮質的運動區中支配患側肢體的面積顯著增大，其他皮層運動區的募集增加，這回答了為什麼大強度的練習是這種療法康復效果的關鍵性因素。
三、CIMT的特點
1、一般會在限制健側肢體的同時對患肢進行集中、大量、重複的訓練。
2、對於兒童康復來說，主要適用於偏癱型腦癱患側上肢的訓練。
3、同時適用於腦癱和中風的康復，但在具體使用上有所不同。
4、生命力強和應用範圍廣：該療法同時具有動物實驗和神經可塑性理論基礎，自應用臨床以來，應用範圍不斷擴大。
5、國內外多項隨機對照實驗結果皆表明：接受CIMT的患者在上肢運動功能改善方面顯著優於接受常規訓練的患者。優勢在於：
四、如何安排CIMT的訓練
（兒康社提醒：每位孩子存在個體差異性，請在專業康復師的指導下規劃訓練安排）
1、患側接受康復師訓練時間短於健側肢體限制時間（後者一般較長），同時注重生活中的訓練
前面說過，CIMT訓練一般具有高強度的特點，陶伯診所最初的中風患者的安排是從早上8點開始一直到下午4點半才結束，連午餐時也不停止，然後21天一個療程。關於患兒CIMT訓練的安排，一些報導中的內容如下：
1）參考資料3中提到的CIMT應用方法：在作業治療期間，患兒健手佩戴抑制性手套（夏季天氣炎熱時可自製手夾板），治療師嚴格限制患兒健手的活動，選擇性地設計適合患肢的作業活動，對患肢進行集中、大量、重複的訓練；回家後由家長監督訓練，並在日常生活活動中如翻身、起坐床上運動、進食飲水、更衣、遊戲、玩耍時，要儘量輔助誘導或強迫患兒使用患肢及患手。患兒每日戴手套4~6h，每週6d。患兒由治療師一對一治療，每次40min，每日1次，療程為6個月。
2）參考資料4中安排的治療方案：每天4h，每週6d，療程2個月。
2、mCIMT（改良限制-誘導運動治療法）
儘管CIMT的效果顯著，但是由於高強度的治療可能反而會帶來不良作用，另外，CIMT的干預需要每天5-8小時，某種程度上限制了臨床使用。
在一項208人的調研中顯示，有68%的患者興趣不高，有68%的治療師感覺比較難，因此，基本於這樣的現狀，改良的CIMT（mCIMT）應運而生:
兒康社提醒：關於mCIMT比較多的研究集中在中風康復領域（見參考資料10、11），腦癱康復比較少見，請具體諮詢你的康復師。
3、任務-導向性的塑形訓練
CIMT治療的核心內容在於任務-導向性的塑形訓練，即訓練是由指向性行為為目標而組織的，以功能性技巧動作為目的，每一塑形任務都有具體的動作描述、回饋變數、動作訓練目的和潛在的難度增加方法，通過重複的、密集的練習完成多樣化的運動任務來改善上肢功能。塑形過程通過標準化、系統化的治療方法提高訓練項目的難度，而且治療過程中不斷適時地向患者提供回饋和指導，治療師不斷鼓勵患者盡最大努力完成任務。同時，要避免過度疲勞和多次動作的失敗面使患者產生沮喪心理。塑形的本質主要是影響患者的行為、使其積極主動地使用患肢完成訓練專案，主要目的是使患者在集中反復的訓練過程中克服習得性廢用，並誘導大腦的使用依賴性皮質功能重組，並不僅僅是讓患者通過專門的塑形訓練掌握日常生活動作的技巧，而是使這種技巧轉變成為將來日常生活環境中的運動能力。因此，如何科學地設計這些塑形訓練項目是CIMT能否成功應用的關鍵和難點。
4、用什麼材料來限制健側肢體
手套、玻璃纖維做的手夾板、低溫板材塑形制作限制性器具(內襯有舒適的手套)等。
五、訓練上的一些其他注意事項
1、訓練中要多鼓勵患兒，並配以相應的獎勵，“引誘”其作出相應的動作
不要使用行為主義者所謂的條件作用（conditioning），即小孩完成了相應的動作，才給他獎勵，這樣小孩不會進步。必須用“塑造”（shaping）的方式，一點一點去“引誘”小孩作出他要的動作才行，即使作出有一點像你期待的行為時也要給予獎勵。
2、患側上肢與健側上肢訓練的關係
由於中風大部分是成年人，他們健側上肢的運動功能是成熟的，所以可以長時間只訓練患側上肢。但是腦癱患兒就不一樣，由於其健側上肢本身也存在一個運動發育的過程，而且可能這個發育速度比正常小孩來得還慢，所以在練習患側上肢的同時也要安排一定的時間來練習健側上肢。
3、在訓練初期，小孩都會有抵觸和反抗心理，家長要做好安撫和引導工作
像前文提到的林肯，剛開始上課時，大哭大鬧，寧可用上了夾板的手去拿馬鈴薯泥吃，也不肯用他受損的手。
好了，看到這想必大家對CIMT有了一個大致的瞭解，讓我們來做個小測試檢驗一下吧
（公眾號回復“CIMT”獲取答案。）
六、附錄：
1、CIMT療效對比實驗。
1）國外報導：Deluca報導了對18例患兒進行的隨機對照交叉研究表明，為期三周的CIMT可以使平均年齡41.5個月的患兒顯著改善患側上肢的功能，並且在治療結束後3周重複評估無明顯減退。Eliasson比較了CIMT治療和傳統康復治療的效果，發現2個月每天2小時的CIMT顯著改善了患側肢體輔助手評分，並且治療結束後4個月的再次評估仍然保留了良好的治療效果。改良的適合兒童特點的CIMT也取得了類似的效果。此外CIMT用於小兒腦血管意外的治療也見於少量報導。2小時/天、5天/周的改良CIMT訓練殘留有肢體癱瘓和手功能障礙的缺血性腦血管意外患兒4周後，雖然患肢的感覺運動功能沒有明顯的改善，但是患兒的功能性活動卻有明顯改善。
2）國內報導可見參考資料3、4、5。
本文參考：
1、“二十一世紀運動療法新進展”，作者：勵建安，劉元標
2、“強制性使用—限制技術——從理論到實踐”，作者：畢勝，《中國康復理論與實踐》 , 2003 , 9 (5) :268-268
3、“強制性誘導運動在偏癱型腦癱患兒作業治療中的應用”，作者：左月仙，李愛霞，楊花芳，《中國康復理論與實踐》 , 2011 , 17 (12) :1165-1166
4、“強制性誘導運動療法對偏癱型腦癱患兒上肢功能的影響”，作者：馬海霞，李曉曦，桑琳，李紅英，楊亞麗，《中國康復理論與實踐》 , 2006 , 12 (2) :95-96
5、“30例偏癱型腦癱患兒作業療法中運用強制性誘導運動療法的效果分析”，作者：史文紅，魏然，劉美群，《醫藥前沿》 , 2012 (32) :63-64
6、“【特色技術】鄭夢瑤：強制性使用運動療法”，作者：鄭夢瑤。
7、《重塑大腦，重塑人生》，諾曼*道伊奇（Norman Doidge）（美）著，洪蘭譯，機械工業出版社出版
8、Efficacy of Constraint-Induced Movement Therapy for Children With Cerebral Palsy With Asymmetric Motor Impairment. Edward Taub, Sharon Landesman Ramey, Stephanie DeLuca, Karen Echols. Pediatrics, February 2004, VOLUME 113 / ISSUE 2
9、“走進康復科——強制性運動療法實用手冊”
10、Annette Sterr,etal. Longer Versus Shorter Daily Constraint-Induced Movement Therapy of ChronicHemiparesis: An Exploratory Study.Arch Phys Med Rehabil 2002;83:1374-7.
11、劉永平，王文清，程子輝等. 改良和傳統強制性運動療法對腦卒中偏癱患者上肢運動功能療效的臨床觀察[J]. 臨床和實驗醫學雜誌,2011,10(6):404—406.
——The End——