臌脹中實脹臨床常分為氣滯濕阻、寒濕困脾、濕熱蘊結、肝脾血瘀四證，進行辨證治療。
氣滯濕阻由於肝氣鬱結，橫逆乘脾，脾失健運，以致肝脾不和，氣滯濕阻，氣聚水停，氣多於水，證見腹部脹大，腹皮蒯急，但按之空空然軟而不堅，每得暖氣、矢氣則脹滿減輕，同時兼見兩脅脹滿疼痛，飲食減少，食後脹甚，小便短少等肝鬱脾虛之證。舌苔白膩，脈弦或弦緩。治宜疏肝理氣，除濕散清。方選柴胡疏肝散合胃苓東加減。
常用藥物如柴胡，香附、白芍、枳殼、雲苓、白術、豬苓、澤瀉、桂枝，蒼術、川樸，陳皮等。腹脹甚者加大腹皮、擯榔、術香以破氣消脹，尿少腹水甚者可加冬瓜皮、陳葫蘆、車前予以利水消脹。泛吐清水者加清夏、生薑以和胃降逆。兩脅脹痛者加郁金、元胡以理氣活血止痛。
寒濕困脾由於水濕停聚，困遏脾陽，寒水相結，水蓄不利，證見腹部脹大，如囊裹水，腹皮蒯急而薄，皮色蒼白光亮，按之陷而不起，脘腹脹滿，兼見身困乏力，納呆便溏，小便短少；神瘦畏寒等寒濕困脾，脾腎陽虛之證。舌淡苔白膩，脈緩或沉緩。治宜溫中健脾，化濕行水。方選實脾飲加減。常用藥物如茯苓、白術、附子、乾薑、大腹皮、川樸、術香、陳葫蘆、車前子、澤瀉等。氣虛息短者加黃芪、黨參以益氣，小便不利者、加肉桂、豬苓以溫陽化氣行水；脘腹脹悶者，可加郁金、砂仁、枳殼以理氣寬中。
濕熱蘊結由於濕熱壅盛，水熱互結，濁水停聚，證見腹大堅滿，脘脹撐急疼痛，皮薄而亮，按之凹陷不起，兼見煩熱口苦，渴不敢飲，小便短少赤澀，大便秘結或溏垢，或見面曰皮膚發黃等濕熱鬱蒸之證。舌質紅，或尖、邊紅赤，舌苔黃膩或挾灰黑，脈弦數。治宜清熱利濕，攻下逐水。方選中滿分消丸加減。常用藥物如茯苓、陳皮、清夏，川樸、枳實，黃芩、黃連、知母、豬苓、澤瀉、滑石、陳葫蘆、白術、人參、砂仁等。如兼黃疸者，去人參加茵陳、梔予、大黃、大豆卷以清利濕熱退黃；小便赤澀者，加馬鞭草、蟋蟀糟、螻蛄粉以行水利竅；兩脅疼痛，脅下痞塊者，加丹參、郁金、紅花、穿山甲、壁甲、三棱、莪術以活血化瘀止痛。
肝脾血瘀由於肝脾脈絡氣血瘀阻，瘀血與水氣互結，證見腹大堅滿，腹壁脈絡怒張，脅腹癃積，痛如針刺，腹水，口渴而不欲飲，小便短步，兼見顫西晦暗黧黑，頭頸胸臂出現血痣，是絲紋狀，手掌赤痕，口唇紫褐，甚則嘔血、便血等血瘀症。舌質紫暗或有瘀斑，苔膩，脈細澀或芤。治寅活血化瘀，行水消脹。方選調營飲加減。常用藥物如當歸、赤芍、莪術、元胡、桃仁、大黃、葶藶子、赤苓、檳榔、大腹皮、陳葫蘆等。若脾臟腫大較甚者，可加水蛭、地蜻蟲、鱉甲、牡蠣等以破瘀軟堅。或改用鱉甲煎丸與香砂六君子丸，軟豎運脾交替應用；伴有腹水，小便不利者，加半邊蓮、陳葫蘆以利水消脹；大便色黑者，加三七粉、側柏葉以化瘀止血。若病勢突變，驟然大量出血，急以犀角地黃湯涼血止血；或用瀉心湯以瀉火止血。若大失血，氣隨血脫，汗出肢冷者，急服獨參湯、參附龍牡溺以扶元固脫。