從痿證治療談辨證論治

疾病的發生是由於致病邪氣侵襲人體,人體正氣與之抗爭而引起的機體陰陽失調,臟腑組織損傷或生理功能障礙的生命過程。疾病發生一般都有一定的發病原因和病理演變規律,有較固定的臨床症狀和體征,“疾病”這一概念反映了某一種疾病全過程的總體屬性、特徵和規律。

“證”是中醫學特有的概念,它是對疾病過程中所處一定階段病位、病性等病理本質的概括,是對致病因素和機體反應兩方面情況的綜合,是對疾病中機體整體動態反應狀態所做的結論。

“辨證”是中醫在認識疾病的過程中明確“中醫證候”的思維和實踐過程,即將望、聞、問、切四診所搜集到有關疾病的所有資料,包括症狀和體征,運用中醫理論繼續綜合分析,辨清疾病的原因、部位、性質和發展趨勢,然後概括、判斷為某種性質證候的過程。

“證候”是病機的外在反映,“病機”是證候的內在本質。由於病機的內涵中包括了病變部位、原因、性質和邪正盛衰變化,故中醫證候能夠揭示病變的機理和發展趨勢,中醫學將其作為臨床確定治法,處方遣藥的依據。中醫臨床要獲得較好療效的前提和基礎,必須是運用中醫理論進行正確的辨證,然後根據辨證結果進行立法處方遣藥。

在跟曾定倫先生侍診過程中,筆者深刻體會到“辨證論治”是中醫學最根本的方法學綱領,特別是對於某些所謂“疑難雜症”,中醫臨床療效不佳的主要原因就在於沒有“準確辨證”,正所謂:“藥不投方,哪怕船裝”。茲舉曾定倫先生病案一則以說明之。

病案舉例

戴某某,男,9歲,左眼瞼下垂1年餘,經“單纖維肌電圖”等檢查確診為“重症肌無力(I型眼型)”,長期口服溴吡斯的明效果不佳,於2013年3月10日就診於某醫:辨證為中氣不足,清陽不升,方用補中益氣東加減:黨參20克,黃芪30克,炙甘草10克,白術20克,當歸10克,陳皮10克,柴胡10克,升麻10克,茯苓20克,大棗12克。10劑水煎服,每日1劑。

2013年3月22日就診于曾定倫先生處,雲服上方後無效,刻診見:左眼瞼下垂,右眼瞼開合正常,睜眼狀態下左眼較右眼明顯縮小,僅能張開一條約1釐米眼縫,自訴大便較幹結,大便困難,2~3日一行,平素精神可,無明顯困倦疲乏感,身高、體重、智力發育正常,舌紅,苔黃膩,脈弦滑。

辨證:痰熱內蘊,腑氣不通,絡脈瘀阻。

治法:清熱化痰,通腑活血通絡。

處方:黃連導痰湯和牽正散加減。黃連6克,法半夏12克,茯苓12克,陳皮6克,枳實10克,膽南星12克,竹茹12克,蟬蛻6克,僵蠶10克,全蠍粉3克(沖服),蜈蚣1條,鉤藤30克,酒軍6克,蒲公英15克,赤芍15克,地龍6克。6劑水煎服,每日1劑。

二診(2013年3月31日):左眼瞼開合度明顯增大,大便通暢,日1~2行,質軟,咽喉稍充血,舌紅,苔薄黃不膩,脈浮弦。

辨證:腑氣已通,痰熱已化,風熱外襲,肝木偏亢,絡脈瘀阻。

治法:清熱平肝,活血通絡,疏散風熱。

處方:五味消毒飲、涼血地黃湯合牽正散加減。銀翹各15克,蒲公英30克,夏枯草30克,蟬蛻6克,地龍6克,當歸6克,赤芍20克,生地20克,全蠍粉3克(沖服),蜈蚣1條,白芍30克,鉤藤30克,刺蒺藜30克,黃芩10克 ,生甘草6克,荊芥6克,牡丹皮10克,防風6克。3劑水煎服,每日1劑。

三診(2013年4月7日):服藥後左眼瞼開合度繼續增大,二便調,納眠可,現咳嗽,咽癢,舌紅,苔黃膩,脈弦滑。

辨證:風熱夾痰熱內蘊,肝木偏亢,絡脈瘀阻。

治法:散風熱,清痰熱,平肝陽,通血絡。

處方:銀翹小柴胡湯合溫膽東加減。銀翹各15克,柴胡10克,法半夏12克,黃芩10克,桔梗12克,射干12克,浙貝母10克,半枝蓮15克,茯苓10克,陳皮6克 ,枳殼6克,竹茹12克,膽南星10克,鉤藤30克,蟬蛻6克,僵蠶12克,地龍6克,全蠍粉3克(沖服),蜈蚣1條,甘草6克,知母12克,泡參20克。6劑水煎服,每日1劑。

四診(2013年4月15日):咳嗽止,兩眼已等大等圓,稍感左眼瞼跳動,二便調,納眠可,舌紅,苔薄黃膩,脈弦滑。

辨證:痰熱內蘊,肝木偏亢,生風之象。

治法:清痰熱,平肝陽,息風通絡。

處方:黃連溫膽湯合牽正散加減。黃連6克,法半夏10克,茯苓10克,陳皮6克,枳殼6克,竹茹12克,刺蒺藜30克,鉤藤15克,蟬蛻6克,僵蠶6克,地龍6克,蜈蚣1條,全蠍粉3克(沖服),甘草6克。6劑水煎服,每日1劑。

五診(2013年4月28日):兩眼等大等圓,1月未復發,現大便稍溏,口幹,鼻衄,納眠可,舌紅,苔薄黃,脈滑數。

辨證:肝火偏亢,血熱內蘊,生風動血。

治法:涼血止血,清熱平肝,息風通絡。

處方:清營東加減。銀翹各15克,蒲公英20克,黃芩10克,梔子6克,蟬蛻6克,地龍6克,鉤藤30克,赤芍20克,牡丹皮20克,荊芥碳6克,知母12克,生地20,刺蒺藜30克,白茅根30克,防風6克,五味子10克,烏梅10克。6劑水煎服,每日1劑。

六診(2013年5月18日):鼻衄消失,兩眼等大等圓,仍時感左眼瞼跳動,二便調,納眠可,舌淡紅,苔薄黃膩,脈弦滑。

辨證:痰熱內蘊,肝木偏亢,生風之象。

治法:清痰熱,平肝陽,息風通絡。

處方:黃連溫膽湯合牽正散加減。黃連6克,法半夏10克,茯苓10克,陳皮6克,枳殼6克,竹茹12克,刺蒺藜30克,鉤藤15克,蟬蛻6克,僵蠶6克,地龍6克,蜈蚣1條,全蠍粉3克(沖服),甘草6克,白芍30克,桂枝10克。6劑,水煎服,每日1劑。

隨訪左眼瞼下垂已基本恢復,體檢無明顯異常。

按:“重症肌無力”屬中醫學“痿證”範疇,前診醫師受《內經》“治痿獨取陽明”論述影響,形成定式思維,而拋棄“辨證論治”,故用補中益氣湯治療無效。

曾定倫先生“心無所持,而胸有定見”,通過細緻的望、聞、問、切四診所得,通過疾病的外在表現與患者個體對疾病的獨特反應的反復審查,結合六經辨證、臟腑經絡辨證、三焦辨證、衛氣營血辨證等,確定患兒初診時家長訴其足月產,嬰幼兒期無特殊慢性疾病史,故無先天不足之慮,且平素精神可,無明顯困倦疲乏感,身高、體重、智力發育正常,除所訴主症外,該患兒大便困難且幹結, 2~3日1行。

“肺與大腸相表裡”,腑氣不通,則肺氣失宣;“肺朝百脈,主治節”,肺失宣肅,則百脈不通;而舌紅,苔黃膩,脈弦滑則為一派痰熱蘊結之象。肺失宣肅,痰濁內生,蘊久化熱,痰熱阻於眼胞絡脈,則瞼廢不用,此即患兒左眼瞼下垂的真正中醫病因病機。故處以“黃連溫膽湯”為主方,清熱豁痰通絡,藥對病機,自然療效頗佳。

對於久病、雜病的治療,曾定倫先生推崇著名醫家葉天士“久病入絡”“久痛入絡”的絡病理論,認為蟲蟻尤能搜剔絡道邪氣,“藉蟲蟻血中搜逐,以攻通邪結”,故選用蟬蛻、僵蠶、全蠍、蜈蚣、地龍等,輕靈流通,鬆動痼疾,搜剔絡中病邪,俾“飛者升,走者降,血無凝著,氣可宣通”。

《黃帝內經·咳論篇》雲:“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也。”並列舉五臟六腑咳嗽之病狀,意指引起臨床病狀的原因是多方面的,只有放棄各種“投機取巧,先入為主”的觀念,詳細診察患者的各種臨床症狀,細緻分析,才能正確辨清疾病的病因、病機,準確地辨證,有針對性地治療,並取得良好的效果。