大額保單實務第五十二講：重大疾病保險怎麼理賠

先來看兩個我在互聯網上看到的理賠案例：

第一個：2017 年的 11 月 11 日，某業務人員突然接到客戶 A 女士的電話，說單位體檢懷疑甲狀腺癌，正準備去市一醫院治療，問理賠需要什麼手續？客戶 A 女士詳細的講述了自己治療疾病的過程：11 月 1 日：A 女士在廣東省人民醫院平洲分院參加了體檢，

其中超聲提示疑似甲狀腺癌；11 月 3 日：A 女士轉到當地最好的三甲醫院（佛山市第一人民醫院）進一步檢查；11 月 8 日：拿到穿刺病理診斷報告，結果顯示“考慮為甲狀腺乳☆禁☆頭狀癌，建議術中凍結”，醫生說概率很大，但仍然不能 100% 確診；11 月 15 - 20 日：入住市一醫院特需醫療中心，施行“甲狀腺雙葉全切除術，最終的病理診斷為“右側甲狀腺乳☆禁☆頭狀癌，淋巴結未見癌轉移”。

再來看一下理賠過程：

理賠第4天：A 女士拿到單位體檢報告並在 APP 中拍照上傳。
理賠第 11 天：電話諮詢保險公司，保險公司答覆還在調查當中，請A女士耐心等待。

理賠第14天：保險公司查到 A 女士于 2015 年 4 月，

也就是投保前的幾個月，曾在醫院神經內科門診進行治療，要求提供當時的病歷資料。到這時 A 女士是非常驚訝的，因為只是連續失眠幾天去看的門診，醫生也說沒什麼事，自己早就忘記這件事了，病歷早就丟失了。於此同時，從檢查報告中發現 A 女士在投保前檢查過甲狀腺功能，有兩項指標異常，而且投保時並沒有告知保險公司審核。幸好這兩項指標和癌症關係不大。事已至此，只能把資料提交給保險公司，靜靜等待回復了。

理賠第 20 天：繼續電話保險公司詢問進度，保險公司回復說上次提供的資料沒有寫明診斷結果，到底是什麼病，如果病歷真的丟失，需要補充一份說明。所以A女士草擬了一份補充說明，填寫給保險公司，

大體內容如下：本人從事信貸工作，壓力較大，2015年4月1日，因連續多天失眠，前往佛山市南海區人民醫院神經內科就診。醫生檢查後，告知只是精神壓力過大引起失眠，並開具緩解精神壓力的藥物（詳見收費清單），叮囑注意休息，如無改善再複診。對於甲狀腺功能指標異常，醫生解釋只是休息不足引起，並無大礙。經過幾天的服藥和休息後，沒有繼續失眠，故沒有進一步複診。另外，由於本人保管不善，病歷已經丟失。經諮詢醫院病案室，僅能提供當時的檢查檢驗報告和費用清單，由於病歷是手寫的，並沒有電子檔案，故無法提供。特此說明。

理賠第 25 天：A 女士把紙質的補充說明，快遞郵寄給保險公司。

理賠第 32 天：A 女士收到保險公司的同意理賠通知。

理賠第 34 天：理賠款到賬。

第二個：兩年前，李先生一家投保了壽險，並附加了意外、重大疾病、醫療等多種保障。後來，剛上高中的女兒突然病倒，李先生夫婦心急如焚地送女兒去醫院，檢查結果顯示，她不幸患上了惡性骨巨細胞瘤。

幸好發現及時，李先生當即同意醫院進行徹底的腫瘤切除和植骨內固定手術。但是看著正值花季的孩子，李先生無法告訴她這個殘酷的事實。考慮到女兒的心理承受能力有限，為了穩定她的情緒，李先生編了個謊言，更要求醫生在所有醫學報告或醫學證明中，都儘量不要出現“惡性”或者“癌症”等字眼。

手術治療順利地結束了，李先生總算松了口氣。女兒出院後，他想到曾經投保的重大疾病保險，於是整理相關資料申請理賠。保險公司受理之後，告訴李先生說，根據出院小結、病理報告等顯示，他女兒所患的骨巨細胞瘤不是惡性腫瘤，不屬於重大疾病範疇，因此不予理賠。

這個案例告訴我們，要如實填寫病歷，如果在病歷等資料上遮掩患病的事實，將會給保險理賠帶來不必要的麻煩。
最後說說一些注意事項：

1、一定要去二級以上公立醫院；

2、告知醫生有商業保險的情況，請醫生在填寫病歷時注意措辭準確；

3、由意外導致的，一定要讓醫生在病歷本中寫清楚意外事由，避免被認為是舊疾；

4、如果與實際病情不相干，請醫生不要寫特定的一些字眼，比如：先天的，原生的，N年前的，舊病復發，長期患有……否則就可能有帶病投保的嫌疑；

5、醫院給的一切資料是保險公司理賠部門判定理賠與否的重要依據，一定要謹慎填寫和保存；

6、病歷、診斷證明丟了的話也沒事，這些可以補開，帶著身份證原件去醫院的檔案室即可申請；

7、如果病歷卡上有書寫錯誤，自己改是無效的，需要找到醫院，按照《病歷書寫基本規範》來修改；

8、注意報案理賠的時效性，最好第一時間通知保險公司，重疾險合同中一般都會有保險事故通知條款，有的是規定10天之內；

9、涉及到保障殘疾的，保險公司會根據殘疾等級按比例理賠，這就涉及到殘疾定級。這時候最好到保險公司指定的評定機構定級，不要自己定級，可能標準會有不同，避免自己定級的結果不被保險公司認可；

10、理賠率較高的疾病理賠的要點：惡性腫瘤，確診病例報告，告訴保險公司，惡性腫瘤是醫院確診並有化驗報告的，如果是門診確診，同時提交診斷證明，如果是住院確診，提交住院病歷。心肌梗塞，主要看肌酸激酶或肌鈣蛋白的異常增高檢測和異常心電圖，這些都在住院病歷中體現，也就是心肌梗塞的理賠要有詳細的住院病歷。終末期腎病，要麼做了腎移植手術，要麼進行了90天以上的規律性透析，注意這個規律性透析並不是指90天連續透析，透析可以在醫院門診進行，有門診血液透析病歷，保險公司也會認可客戶自己在家裡做透析的記錄，要點是開藥發票及明細，最好再提供家裡透析的個人記錄。

後來，剛上高中的女兒突然病倒，李先生夫婦心急如焚地送女兒去醫院，檢查結果顯示，她不幸患上了惡性骨巨細胞瘤。

幸好發現及時，李先生當即同意醫院進行徹底的腫瘤切除和植骨內固定手術。但是看著正值花季的孩子，李先生無法告訴她這個殘酷的事實。考慮到女兒的心理承受能力有限，為了穩定她的情緒，李先生編了個謊言，更要求醫生在所有醫學報告或醫學證明中，都儘量不要出現“惡性”或者“癌症”等字眼。

手術治療順利地結束了，李先生總算松了口氣。女兒出院後，他想到曾經投保的重大疾病保險，於是整理相關資料申請理賠。保險公司受理之後，告訴李先生說，根據出院小結、病理報告等顯示，他女兒所患的骨巨細胞瘤不是惡性腫瘤，不屬於重大疾病範疇，因此不予理賠。

這個案例告訴我們，要如實填寫病歷，如果在病歷等資料上遮掩患病的事實，將會給保險理賠帶來不必要的麻煩。
最後說說一些注意事項：

1、一定要去二級以上公立醫院；

2、告知醫生有商業保險的情況，請醫生在填寫病歷時注意措辭準確；

3、由意外導致的，一定要讓醫生在病歷本中寫清楚意外事由，避免被認為是舊疾；

4、如果與實際病情不相干，請醫生不要寫特定的一些字眼，比如：先天的，原生的，N年前的，舊病復發，長期患有……否則就可能有帶病投保的嫌疑；

5、醫院給的一切資料是保險公司理賠部門判定理賠與否的重要依據，一定要謹慎填寫和保存；

6、病歷、診斷證明丟了的話也沒事，這些可以補開，帶著身份證原件去醫院的檔案室即可申請；

7、如果病歷卡上有書寫錯誤，自己改是無效的，需要找到醫院，按照《病歷書寫基本規範》來修改；

8、注意報案理賠的時效性，最好第一時間通知保險公司，重疾險合同中一般都會有保險事故通知條款，有的是規定10天之內；

9、涉及到保障殘疾的，保險公司會根據殘疾等級按比例理賠，這就涉及到殘疾定級。這時候最好到保險公司指定的評定機構定級，不要自己定級，可能標準會有不同，避免自己定級的結果不被保險公司認可；

10、理賠率較高的疾病理賠的要點：惡性腫瘤，確診病例報告，告訴保險公司，惡性腫瘤是醫院確診並有化驗報告的，如果是門診確診，同時提交診斷證明，如果是住院確診，提交住院病歷。心肌梗塞，主要看肌酸激酶或肌鈣蛋白的異常增高檢測和異常心電圖，這些都在住院病歷中體現，也就是心肌梗塞的理賠要有詳細的住院病歷。終末期腎病，要麼做了腎移植手術，要麼進行了90天以上的規律性透析，注意這個規律性透析並不是指90天連續透析，透析可以在醫院門診進行，有門診血液透析病歷，保險公司也會認可客戶自己在家裡做透析的記錄，要點是開藥發票及明細，最好再提供家裡透析的個人記錄。