「第58期專訪」天壇醫院王磊：從一位膠質瘤患者18年“抗戰”個案 看哪些低級別膠質瘤不一定急於手術
神外前沿訊，在北京天壇醫院神經外科強手如雲的專家中，
近來有觀點認為膠質瘤作為一個基因病，手術價值占比越來越低，起到的作用就是為腫瘤減壓，同時取出病理組織，為下一步可能的個體化治療提供基礎。對此，
在膠質瘤的手術選擇上，如何保持克制與冷靜的態度，什麼時候該積極，什麼時候該保守，同樣是本次談話的一個基調。
整體上，王磊教授的談話平和坦誠，對膠質瘤的治療，沒有給出令人興奮的手術量、生存資料和一些獨特的觀點，甚至認為自己在治療上循規蹈矩，
好的企業沒有新聞，那麼，好的醫生沒有故事？
以下是神外前沿與王磊教授對話實錄：
18年保守觀察的患者故事 手術與觀察如何選擇
神外前沿：對膠質瘤治療，有些觀點比較悲觀，但也有觀點認為低級別幾乎能達到治癒，您怎麼看待？
王磊：低級別膠質瘤本身就有一個自身的發展歷程，
18年前，他第一次癲癇發作做CT，當年也只有CT，做了之後發現了一些“東西”正好在運動區。醫生告訴他，這個手術做完後就有可能就癱瘓了。他當時很年輕，就沒有選擇任何治療，包括手術。
這個病人就是北京的，住在香山一帶，然後每年複查。直到18年以後，用老百姓的話說腫瘤“惡變”了，
這時腫瘤體積也大了，他就來做了手術，當時我們手術切出來的時候，就是一個III級且生長活躍的一個膠質瘤。
通過這個案例是想說，有些低級別膠質瘤患者，如果沒有顱壓高和/或癲癇的症狀可以控制或者發作的不頻繁，不一定非得急於手術。當然，如果腫瘤在功能區體積也比較大、同時有癲癇和顱壓高症狀的，還是應該積極的手術。
神外前沿：這個18年隨訪觀察的患者，觀察期間就沒有做其他任何治療嗎？放化療也沒有做？
王磊：都沒有。替莫唑胺當年都沒有這個藥，放療也沒有做。當年CT剛普及沒幾年。
神外前沿：他這種情況的病人，放在現在是不是就被手術切除了？
王磊：不一定。除了他以外，我們也有類似患者，先做幾年觀察的，有的就手術切除了，有的就是因為各種原因沒切。
所以對低級別膠質瘤來來說，將來從發生機制上看，有可能需要再重新認識。當然，這個認識需要一些技能。
神外前沿：這種低級別膠質瘤可以先期觀察而不急於手術的，你估計占比能有多少？
王磊：這沒有具體統計，我們也只是一些經歷。
神外前沿：只是在臨床中碰上的個案？
王磊：是的，系統的研究還沒有。但至少給大家一個提示，這一類的病人要根據他具體情況來考慮。
但也不一定都要長期觀察，有些是可以不切，但有些切除後效果很好。這是一位低級別膠質瘤患者（見上圖），1988年發現患病，當時手術後病理I-II級，沒放療，只服化療藥片，但80年代服的化療藥不知道是什麼，應該不會是什麼高級的化療藥，術後13年的2001年復發。就是說這樣的病人，如果切的很好的話，可以長期生存。
這位患者是術後10年復發的（見上圖），1991年手術病理II級，術後做了放療。2001年復發，腫瘤體積很小，我們就改成一個小切口，做手術完以後血管都保住了，我也是國內比較早的參與鎖孔手術的。
神外前沿：哪些可以不急於做手術，這個怎麼鑒定？
王磊：還是那句話，腫瘤體積不大，症狀不重。所謂症狀不重就比如頭疼不是很明顯，癲癇發作也不是很頻繁。在這種情況下，家屬本身對這個手術後的效果又有顧慮，是可以定期複查的。但不是醫生答應定期複查，就等於萬事無憂。定期檢查的頻次可能要高一些，短的話三月、長的話半年，也許患者連續檢查三五年，什麼都沒長，那不也是挺好的嗎。
神外前沿：另外也是取決於病人和家屬對膠質瘤的心理認識和治療預期吧？
王磊：太對了。病人的期望值很能決定最終接受什麼治療方式，如果病人總覺得這是個事，天天覺著片子擔心，那就不如早點“來一刀”手術切除了。
島葉膠質瘤並不能“難做” 術後長期生存幾率高
神外前沿：您現在主要的手術領域是什麼？
王磊：主要還是大腦半球手術，其中膠質瘤是主要的，其次是腦膜瘤等。
神外前沿：膠質瘤從低級別到高級別都做嗎，包括島葉的也做？
王磊：都做，島葉膠質瘤的也做，其實國內我應該是最早報導島葉膠質瘤手術的。當時大家對島葉從解剖上不是太認識，往往把它當成額葉顳葉交界的膠質瘤。手術時不是把側裂分開，而是直接把額葉顳葉切一塊，然後再去切腫瘤，不符合微創的理念。
後來我們發現不對，島葉腫瘤無論是從解剖上還是從病理結果上，都有與其他部位膠質瘤不一樣的地方，後來就開始嘗試做，最早報導的大概是在15例，發在2000年的中華醫學雜誌上了。現在大部分醫生都是分開側裂，而不再盲目的切除腦組織了，這個術式也就基本上固定了下來。
神外前沿：島葉是不是像基層或一般醫院比較難開展？
王磊：都能開展，只要有顯微鏡都能開展。不是說這個技術多難，你只要認識了，手術技巧各種文獻都已經有了。關鍵要認識它這個位置和手術解剖，然後就知道它的手術路徑了。
神外前沿：島葉膠質瘤中的挑戰在於血管的保護？
王磊：對，主要是中動脈的保護問題，要細緻一點，否則穿支血管搞斷了的話，大腦深度的供血就會受影響。比如，有一些深度的血管如果斷了，做完手術以後就會出現丘腦的梗塞。另外一個就是邊界的判定，掌握了這兩點的話，應該說從手術治療上不是那麼複雜。
但是相比大腦半球的其他部位如額葉一類的膠質瘤還是有它獨特的地方，分別是病理位置和病理性質上。絕大多數島葉膠質瘤都是偏低級別的為主，如果切的比較乾淨，保護的比較好，病人來長期生存的幾率很高。
手術全切是第一要務 術後要看分子病理
神外前沿：關於低級別和高級別膠質瘤，在治療策略上有什麼選擇嗎？尤其像低級別的，是手術進行切除，還是也要放化療？
王磊：低級別膠質瘤手術應盡可能的全切除，這是第一要務。根據術後分子病理的結果，選擇放療和化療。不是所有的都要做放化療，但是如果對放化療敏感，做的話有可能達到“治癒”，至少可以延緩復發的時間。
這要根據它的具體情況，比如說如果有1P19q缺失，儘管是個病理II級的膠質瘤但再配合化療，可能效果就會很好。
神外前沿：最近有一種重化療輕手術的觀點，認為手術只是取出病理，為後期或者病理檢測，或者化療進行一個基礎？
王磊：我個人的意見認為盡可能的多切除腫瘤是第一要務，目的一是解除壓迫，二是減輕放/化療的負擔。沒有明顯的殘存的腫瘤，和有一個兩公分左右的殘存的腫瘤，對化療和放療的壓力是不一樣的。如果沒有殘存的或者殘存的很少，那通過放化療而達到治癒，或者說徹底控制腫瘤的可能性幾率會更大一些。所以我個人還是強調在盡可能的情況下還是多切。
神外前沿：高級別膠質瘤呢？
王磊：對高級別膠質瘤來講，多切除依然是控制復發最有利的手段，包括膠母（GBM，膠質母細胞瘤），我們手裡面術後活四、五年的膠母患者也有很多，不是說得了膠母就不行了。
我很經典的一個病人，患者就在我們醫院要搬家到的北京豐台那塊地，這個患者就是典型的膠母，最後術後活了四年半。
神外前沿：那有人質疑膠母患者生存了這麼久，主要因為腫瘤的異質性，而不取決於治療手段本身？
王磊：有這種可能性，但所有的膠母都有異質性。那為什麼有些醫生治療的病人就能活的很長，有些人做完了沒那麼長。恐怕切除程度還是其中之一，這是肯定的。
神外前沿：無論是低級別還是高級別，您有一些獨特的技術突破或者是一些觀點嗎？
王磊：觀點就是一定是結合分子病理的結果，然後根據情況配合放化療，這基本上還是共識上的東西，個人沒有什麼獨特的地方。
神外前沿：分子病理在北京天壇醫院就能做？
王磊：對，分子病理在我們醫院是由北京市神經外科研究所的神經病理室就能做。
圖說：王磊在教育處的工作成果之一，北京天壇醫院獲得第八屆全國高等醫學院校大學生臨床技能競賽總決賽一等獎。
神外前沿：那您現在教育處的職務和臨床是怎麼區分的？
王磊：我基本上是週二出半天特需門診、週四上午出半天的專家門診。同時也跟著上手術；其他時間基本上都在教育處。教育處主要負責研究生、住院醫、還有臨床醫學本科生，包括進修生的培養和教育，這是全院的一個工作。
神外前沿：那您行政工作占三分之二的時間，膠質瘤每年手術大概能做多少？
王磊：去年不多，大概總共110例吧。
神外前沿：未來的技術突破，您覺得會出現在哪些領域？
王磊：基因治療、靶向治療可能將來應該是個趨勢，因為有一定的針對性，我們現在治療的針對性不強。
———— 神外前沿-膠質瘤QQ群 185272034 ————
受訪者簡介：
王磊，醫學博士。是首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經外科主任醫師、教授、博士生導師。兼任天壇醫院教育處處長。同時還擔任“中國醫師協會腦膠質瘤委員會手術治療及其相關技術分委員會”副主任委員；“華北地區及京津冀腦膠質瘤治療聯盟”副主任委員；“中國醫療器械行業協會模擬醫學教育分會”副秘書長等職。從1988年起一直在天壇醫院神經外科工作至今。擅長成人顱腦腫瘤的手術治療。主攻大腦半球腫瘤，包括腦室內腫瘤、中樞神經細胞瘤、腦膠質瘤、腦膜瘤和各種引起癲癇的腦瘤的微創手術治療。是國內最早系統研究和診治島葉腫瘤和中樞神經細胞瘤的專家；也是國內最早開始微創手術治療腦腫瘤的專家、並因此獲北京科技進步一等獎1項，是首都醫科大學優秀研究生導師和天壇醫院優秀中層幹部。獲中華醫學會醫學教育分會優秀教學成果二等獎2項。作為主編出版教材2部。帶領天壇醫院師生獲“第八屆全國高等醫學院校大學生臨床技能競賽”全國總決賽一等獎。
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還是應該積極的手術。神外前沿：這個18年隨訪觀察的患者，觀察期間就沒有做其他任何治療嗎？放化療也沒有做？
王磊：都沒有。替莫唑胺當年都沒有這個藥，放療也沒有做。當年CT剛普及沒幾年。
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王磊：不一定。除了他以外，我們也有類似患者，先做幾年觀察的，有的就手術切除了，有的就是因為各種原因沒切。
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神外前沿：這種低級別膠質瘤可以先期觀察而不急於手術的，你估計占比能有多少？
王磊：這沒有具體統計，我們也只是一些經歷。
神外前沿：只是在臨床中碰上的個案？
王磊：是的，系統的研究還沒有。但至少給大家一個提示，這一類的病人要根據他具體情況來考慮。
但也不一定都要長期觀察，有些是可以不切，但有些切除後效果很好。這是一位低級別膠質瘤患者（見上圖），1988年發現患病，當時手術後病理I-II級，沒放療，只服化療藥片，但80年代服的化療藥不知道是什麼，應該不會是什麼高級的化療藥，術後13年的2001年復發。就是說這樣的病人，如果切的很好的話，可以長期生存。
這位患者是術後10年復發的（見上圖），1991年手術病理II級，術後做了放療。2001年復發，腫瘤體積很小，我們就改成一個小切口，做手術完以後血管都保住了，我也是國內比較早的參與鎖孔手術的。
神外前沿：哪些可以不急於做手術，這個怎麼鑒定？
王磊：還是那句話，腫瘤體積不大，症狀不重。所謂症狀不重就比如頭疼不是很明顯，癲癇發作也不是很頻繁。在這種情況下，家屬本身對這個手術後的效果又有顧慮，是可以定期複查的。但不是醫生答應定期複查，就等於萬事無憂。定期檢查的頻次可能要高一些，短的話三月、長的話半年，也許患者連續檢查三五年，什麼都沒長，那不也是挺好的嗎。
神外前沿：另外也是取決於病人和家屬對膠質瘤的心理認識和治療預期吧？
王磊：太對了。病人的期望值很能決定最終接受什麼治療方式，如果病人總覺得這是個事，天天覺著片子擔心，那就不如早點“來一刀”手術切除了。
島葉膠質瘤並不能“難做” 術後長期生存幾率高
神外前沿：您現在主要的手術領域是什麼？
王磊：主要還是大腦半球手術，其中膠質瘤是主要的，其次是腦膜瘤等。
神外前沿：膠質瘤從低級別到高級別都做嗎，包括島葉的也做？
王磊：都做，島葉膠質瘤的也做，其實國內我應該是最早報導島葉膠質瘤手術的。當時大家對島葉從解剖上不是太認識，往往把它當成額葉顳葉交界的膠質瘤。手術時不是把側裂分開，而是直接把額葉顳葉切一塊，然後再去切腫瘤，不符合微創的理念。
後來我們發現不對，島葉腫瘤無論是從解剖上還是從病理結果上，都有與其他部位膠質瘤不一樣的地方，後來就開始嘗試做，最早報導的大概是在15例，發在2000年的中華醫學雜誌上了。現在大部分醫生都是分開側裂，而不再盲目的切除腦組織了，這個術式也就基本上固定了下來。
神外前沿：島葉是不是像基層或一般醫院比較難開展？
王磊：都能開展，只要有顯微鏡都能開展。不是說這個技術多難，你只要認識了，手術技巧各種文獻都已經有了。關鍵要認識它這個位置和手術解剖，然後就知道它的手術路徑了。
神外前沿：島葉膠質瘤中的挑戰在於血管的保護？
王磊：對，主要是中動脈的保護問題，要細緻一點，否則穿支血管搞斷了的話，大腦深度的供血就會受影響。比如，有一些深度的血管如果斷了，做完手術以後就會出現丘腦的梗塞。另外一個就是邊界的判定，掌握了這兩點的話，應該說從手術治療上不是那麼複雜。
但是相比大腦半球的其他部位如額葉一類的膠質瘤還是有它獨特的地方，分別是病理位置和病理性質上。絕大多數島葉膠質瘤都是偏低級別的為主，如果切的比較乾淨，保護的比較好，病人來長期生存的幾率很高。
手術全切是第一要務 術後要看分子病理
神外前沿：關於低級別和高級別膠質瘤，在治療策略上有什麼選擇嗎？尤其像低級別的，是手術進行切除，還是也要放化療？
王磊：低級別膠質瘤手術應盡可能的全切除，這是第一要務。根據術後分子病理的結果，選擇放療和化療。不是所有的都要做放化療，但是如果對放化療敏感，做的話有可能達到“治癒”，至少可以延緩復發的時間。
這要根據它的具體情況，比如說如果有1P19q缺失，儘管是個病理II級的膠質瘤但再配合化療，可能效果就會很好。
神外前沿：最近有一種重化療輕手術的觀點，認為手術只是取出病理，為後期或者病理檢測，或者化療進行一個基礎？
王磊：我個人的意見認為盡可能的多切除腫瘤是第一要務，目的一是解除壓迫，二是減輕放/化療的負擔。沒有明顯的殘存的腫瘤，和有一個兩公分左右的殘存的腫瘤，對化療和放療的壓力是不一樣的。如果沒有殘存的或者殘存的很少，那通過放化療而達到治癒，或者說徹底控制腫瘤的可能性幾率會更大一些。所以我個人還是強調在盡可能的情況下還是多切。
神外前沿：高級別膠質瘤呢？
王磊：對高級別膠質瘤來講，多切除依然是控制復發最有利的手段，包括膠母（GBM，膠質母細胞瘤），我們手裡面術後活四、五年的膠母患者也有很多，不是說得了膠母就不行了。
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王磊：有這種可能性，但所有的膠母都有異質性。那為什麼有些醫生治療的病人就能活的很長，有些人做完了沒那麼長。恐怕切除程度還是其中之一，這是肯定的。
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———— 神外前沿-膠質瘤QQ群 185272034 ————
受訪者簡介：
王磊，醫學博士。是首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經外科主任醫師、教授、博士生導師。兼任天壇醫院教育處處長。同時還擔任“中國醫師協會腦膠質瘤委員會手術治療及其相關技術分委員會”副主任委員；“華北地區及京津冀腦膠質瘤治療聯盟”副主任委員；“中國醫療器械行業協會模擬醫學教育分會”副秘書長等職。從1988年起一直在天壇醫院神經外科工作至今。擅長成人顱腦腫瘤的手術治療。主攻大腦半球腫瘤，包括腦室內腫瘤、中樞神經細胞瘤、腦膠質瘤、腦膜瘤和各種引起癲癇的腦瘤的微創手術治療。是國內最早系統研究和診治島葉腫瘤和中樞神經細胞瘤的專家；也是國內最早開始微創手術治療腦腫瘤的專家、並因此獲北京科技進步一等獎1項，是首都醫科大學優秀研究生導師和天壇醫院優秀中層幹部。獲中華醫學會醫學教育分會優秀教學成果二等獎2項。作為主編出版教材2部。帶領天壇醫院師生獲“第八屆全國高等醫學院校大學生臨床技能競賽”全國總決賽一等獎。
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[19專訪]天壇醫院張建國: 神經調控可以“替代”部分手術
[18專訪]林松:通過電生理監測和超早期化療等手段治療膠母(GBM)
[17專訪]林松：手術是治療膠質瘤的決定性因素 怎樣才能做到精准切除
[16專訪]肖新如 ：只有手術才能給顱底腦膜瘤帶來治癒機會
[15專訪]肖新如：手術不可能治癒腦膠質瘤 分子靶向與免疫治療最有前途
[14專訪]王任直 ：垂體腺瘤雖是神經外科常見腫瘤 但應多科協作
[13專訪]王任直 :反對濫用伽瑪刀 垂體腺瘤治療必須多科室協作
[12專訪]馬文斌:今年將開展腦膠母細胞瘤的免疫治療臨床試驗
[11專訪]馬文斌:國際前沿技術怎樣讓中國腦膠質瘤患者受益
[10專訪]江濤：針對復發GBM的新藥今年臨床試驗 免疫治療大有前途
[9專訪]張玉琪：腦膠質瘤治療主要取決於手術切除程度 而不是化療
[8專訪]張玉琪: 答顱咽管瘤、兒童腦腫瘤等熱點問題
[7專訪]天壇於書卿: 術中B超造影等影像引導技術讓膠質瘤手術更為精准
[6專訪] 天壇於書卿：基因治療膠母細胞瘤效果良好 正在開展臨床試驗
[5專訪]北京天壇季楠：基因技術等腦膠質瘤治療最新進展
[4專訪]北京天壇季楠：分子檢測可能是腦膠質瘤的突破口之一
[3專訪]閻海：分子病理給腦膠質瘤治療帶來哪些幫助（下）
[2專訪]閻海：分子病理給腦膠質瘤治療帶來哪些幫助（上）
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