「“綠寶書”」ST段抬高的故事（8）——怪異ST段演變，暗藏殺機

由我國一百多位一線骨幹醫生共同創作的《心血管內科醫生成長手冊》（小編將其簡稱為“綠寶書”），

正在緊張地印刷、分發中，就要與廣大醫生見面了。“心線上”將摘取該書精華中的精華，陸續推出，關注該書的廣大醫生可以先睹為快啦。

小編本次摘取的是該書第3章第4節的“心電圖解讀與臨床案例”部分。這部分內容超級實用，可以說心臟科醫生在每天的工作中都會碰到這樣的情況。作者以一個個生動的案例，形象地講解了心電圖重要波形改變的研判。

其中，ST段抬高的故事就有11個。

前幾期中，我們已經通過具體的案例瞭解了一些心電圖機使用的小技巧，之後我們將陸續奉獻給大家ST段抬高的故事。這一章節的作者是該書主編，福建省立醫院鄭煒平副主任醫師。

案例故事

本例病例的前半部分病程沒有什麼特殊，大家臨床上經常接觸到，有意思的是後半部分病程。

這是一位59 歲的男性患者，以“反復胸痛一年余，

加重6小時，暈厥一次”為主訴入院。患者入院前一年餘反復胸痛，位於胸骨中下段，呈壓榨感，多於活動後發作，發作時急診查心電圖有ST-T改變，未予以相關檢查和治療。6小時前突發胸痛加重，性質同前，伴頭暈、噁心、大汗，暈厥一次，家屬訴持續時間數十秒，無抽搐及大小便失禁，後自行蘇醒。

120急救車送急診，查心電圖：V1~V4胸導聯ST段抬高；肌鈣蛋白I：陽性；急診頭顱CT：輕度腦萎縮。

該患者行急診PCI前降支中段完全閉塞，予以球囊擴張、置入藥物洗脫支架一枚，術後予以抗血小板藥物、穩定斑塊治療，患者症狀恢復良好，肌鈣蛋白轉陰。

從他的整個病程上看，急性心梗診斷是明確的，血管開通也很及時，治療效果比較理想。但美中不足的地方是，在住院的兩周時間內多次複查心電圖，V1~V4導聯ST段無明顯下降，這一點讓人比較奇怪。

在對本病例的討論中，有醫生注意到患者發病時曾經暈厥過一次，

結合病史，是否可能是Brugada綜合征？需不需做電生理檢查、進一步ICD治療？主任追問患者親屬，並沒有不明原因猝死的家族史。同時患者無法提供既往心電圖資料進行對比，瞭解了上述情況，主任建議先申請心臟二維超聲檢查。超聲檢查結果示：心臟前壁2 cm×2 cm室壁瘤，瘤壁較薄，可能破裂，主動脈未見明顯瘤樣擴張。

經心外科會診，轉入心外科進一步手術治療。

患者手術過程順利，室壁瘤切除後複查心電圖，ST段降至基線。

心得與體會

比較典型的冠心病心梗的演變過程一般是，冠狀T波形成，T波倒置，ST段弓背上抬，ST段逐漸回落至基線，Q波形成，部分患者Q波終生存在。當然，有少部分患者的ST段逐漸回落至基線的時間較長，如果ST段持續不回落，可能有新發的梗死使心肌持續損害，或者對側心肌缺血、ST段壓低引起同側ST段鏡像抬高。

但是，有一點不應該被忽略，在急性心梗患者中ST段持續抬高，應該考慮到室壁瘤形成的可能，尤其是在急性心梗的最初兩周時間。Brugada綜合征雖然在臨床上被提及得比較多，但在我國確實屬於罕見病。如果不是心電生理專科醫生，很多心內科醫生工作十幾年可能都碰不到一例。所以，我們診斷思路上應該先考慮常見病、多發病，而後再考慮這些少見的疾病。

專家簡介

鄭煒平，醫學碩士，福建省立醫院心血管專業副主任醫師，碩士研究生導師。從事心血管專業10餘年，對心血管內科常見病的診治和無創電生理診斷積累了豐富的臨床經驗。丁香園心血管專業版塊、醫學統計學版塊負責人。擔任《實用心電學雜誌》編委及國內多個專業期刊審稿專家。第一作者在SCI、CSCD等專業期刊發表論著10余篇，專家筆談、系統綜述、譯著10余篇，主編《聰明統計學》、《內分泌那些事兒》。主持和參與國家基金及省廳級科研專案多項。對主流3D建模軟體和程式設計軟體有較為深入的研究，設計的三維心臟模型及醫學軟體獲國家專利1項，軟體著作權2項，其成果在臨床、教學和科研中得到廣泛應用。

座右銘：做人要知足、做事要知不足、做學問要不知足。

但是，有一點不應該被忽略，在急性心梗患者中ST段持續抬高，應該考慮到室壁瘤形成的可能，尤其是在急性心梗的最初兩周時間。Brugada綜合征雖然在臨床上被提及得比較多，但在我國確實屬於罕見病。如果不是心電生理專科醫生，很多心內科醫生工作十幾年可能都碰不到一例。所以，我們診斷思路上應該先考慮常見病、多發病，而後再考慮這些少見的疾病。

專家簡介

鄭煒平，醫學碩士，福建省立醫院心血管專業副主任醫師，碩士研究生導師。從事心血管專業10餘年，對心血管內科常見病的診治和無創電生理診斷積累了豐富的臨床經驗。丁香園心血管專業版塊、醫學統計學版塊負責人。擔任《實用心電學雜誌》編委及國內多個專業期刊審稿專家。第一作者在SCI、CSCD等專業期刊發表論著10余篇，專家筆談、系統綜述、譯著10余篇，主編《聰明統計學》、《內分泌那些事兒》。主持和參與國家基金及省廳級科研專案多項。對主流3D建模軟體和程式設計軟體有較為深入的研究，設計的三維心臟模型及醫學軟體獲國家專利1項，軟體著作權2項，其成果在臨床、教學和科研中得到廣泛應用。

座右銘：做人要知足、做事要知不足、做學問要不知足。