急性冠狀動脈綜合征抗栓治療合併出血防治多學科專家共識
作者：中國醫師協會心血管內科醫師分會 中國醫師協會心血管內科醫師分會血栓防治專業委員會 中華醫學會消化內鏡學分會 北京神經內科學會 急性冠狀動脈綜合征抗栓治療合併出血防治多學科專家共識組
前言
抗栓治療已成為急性冠狀動脈綜合征(ACS)藥物治療的基石， 對於ACS及其接受經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的患者， 雙聯抗血小板治療(DAPT， 阿司匹林聯合P2Y12受體抑制劑)能夠顯著降低早期和長期不良心血管事件的發生率。
同時，
抗栓治療合併出血既增加死亡等不良事件風險， 又因涉及多學科且缺乏明確指南或共識而使臨床醫生面臨艱難抉擇， 亟需整合多學科意見形成共識， 以利指導臨床實踐。
基於以上背景， 中國醫師協會心血管內科醫師分會及其血栓防治專業委員會聯合中華醫學會消化內鏡學分會及北京神經內科學會等學術團體， 組織心血管內科、消化內科、神經內科、神經外科、呼吸科、泌尿科、血液科、腹部外科、血管外科、婦產科、眼科、耳鼻喉科等10余個學科知名專家共同討論制定本共識， 旨在通過多學科協作，
出血的定義與分級
有關出血的定義或分級存在諸多標準， 如TIMI(Thrombolysis In Myocardial Infarction)分級、GUSTO(Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Arteries)分級、GRACE(Global Registry of Acute Coronary Events)分級等。
為進一步規範統一和便於資料比較， 2011年出血學術研究會(Bleeding Academic Research Consortium， BARC)制定了統一的出血分類標準， 即BARC出血定義。 多項研究顯示， BARC出血定義對PCI術後1年死亡率的預測價值最高。
本共識推薦統一採用BARC標準對ACS抗栓治療後出血進行分型（表1）。
出血的流行病學
1.ACS的出血發生率
由於採用了不同的出血定義， 現有臨床研究中ACS的出血發生率差異較大。 多項研究顯示， ACS的院內30 d大出血發生率為3.0%～8.3%。 國內資料顯示， 接受直接PCI的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者圍術期BARC分型≥3型的出血發生率為6.4%。
2.出血的部位分佈
與穿刺部位出血相比， 非穿刺部位相關出血所占的比率較高， 且以消化道出血為主。
NCDR Cath PCI註冊研究(National Cardiovascular Data Cath PCI Registry)顯示， 在PCI術後患者中， 穿刺及操作相關的出血占42.1%， 非穿刺部位出血占57.9%(其中， 消化道出血占16.6%， 腹膜後出血占13.3%， 泌尿生殖道出血占5.0%， 其他出血占23.0%)。
近年來， 隨著經橈動脈徑路操作的廣泛應用、血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa抑制劑(GPI)的限制性應用以及比伐蘆定用於臨床，
3.出血對預後的影響
多項研究顯示， PCI術後大出血可增高短期與長期死亡率。 一項納入240萬例患者的薈萃分析顯示， 非穿刺部位和穿刺部位出血分別使圍術期死亡風險增加4.0倍和1.7倍。
其中， 胃腸道出血、腹膜後出血和顱內出血分別使死亡風險增加3倍、6倍和23倍。 目前認為， 大出血增加死亡率的機制主要包括低血壓休克、貧血及輸血導致的炎症反應、因出血停用抗血小板藥物導致的支架內血栓形成等（圖1）。
圖1 大出血增加死亡率的機制
抗栓藥物導致出血的機制
抗栓藥物包括抗血小板藥物和抗凝藥物兩大類。 前者包括阿司匹林、西洛他唑、氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷、替羅非班、依替巴肽等；後者包括普通肝素(UFH)、低分子量肝素(LMWH)、磺達肝癸鈉、比伐蘆定、達比加群、華法林等。
抗栓藥物導致出血的機制較為複雜， 主要與其抑制血栓形成的作用有關。在抗栓藥物導致的出血中，以消化道出血最為常見。
儘管顱內出血的發生率相對較低，但其致死率與致殘率極高。因此，本共識主要圍繞上述兩類出血探討其發生機制。
1.抗栓藥物導致消化道出血的機制
阿司匹林可通過全身作用和局部作用引起胃腸道黏膜損傷，氯吡格雷雖不直接損傷胃腸道黏膜，但可影響胃腸道黏膜損傷的癒合，兩者導致出血的機制分別見圖2，圖3所示。
GPI阻斷血小板聚集的終末途徑，通過強效抑制血小板聚集而導致出血。新型抗凝藥物(達比加群、利伐沙班、阿呱沙班等)所致出血往往與用藥劑量過大、患者高齡、心力衰竭、既往有消化道出血病史等相關。
圖2 阿司匹林致消化道損傷的機制
圖3 氯吡格雷致消化道損傷的機制
2.抗栓藥物導致顱內出血的機制
顱內出血可危及生命，是抗栓治療的嚴重併發症之一。除抗栓藥物自身的作用外，顱內出血往往與合併高血壓、腦澱粉樣血管病、腦血管畸形等機體自身因素相關。
研究顯示，大約2/3冠心病患者合併有高血壓，長期血壓控制不佳可導致腦小血管玻璃樣變及微小動脈瘤形成。
其次，腦澱粉樣血管病是老年人自發性出血的主要原因，由於血管壁澱粉樣物質沉積導致血管完整性破壞，這部分人群接受抗栓治療易發生顱內出血。
此外，肝腎功能不全、凝血功能受損、心力衰竭等均為抗栓治療後顱內出血的獨立預測因素。
抗栓治療的出血風險評估與預防
一、出血風險評估
1.出血的預測因素
抗栓治療後出血的預測因素包括：
(1)患者因素，如高齡、女性、低體重、慢性腎臟病、貧血、心力衰竭、高血壓、糖尿病、原有血管疾病、血小板減少症、既往出血病史、抗血小板藥物高反應性等；
(2)藥物因素，如抗栓藥物的種類、劑量、時程、聯合用藥的數量以及交叉重疊使用等；
(3)介入操作與器械因素，如血管徑路、血管鞘外徑、血管鞘置入時間以及是否應用血管縫合器等。
由於出血往往是多種因素共同作用的結果，單一因素預測出血的能力有限，因而通常採用綜合因素評分的方法進行風險評估。
2.出血的風險評分：
在已發表的ACS患者出血風險預測模型中，以CRUSADE(Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines)評分的預測價值最高。
因此，本共識推薦所有ACS患者在PCI術前常規採用CRUSADE評分預測出血風險（表2）。
根據評分將出血風險分為很低危(≤20分)、低危(21～30分)、中危(31～40分)、高危(41～50分)和很高危(>50分)，其相應的院內出血風險分別為3.1%、4.5%、8.6%、11.9%和19.5%。
二、出血的預防策略
1.合理選擇和使用抗栓藥物：
A.阿司匹林
所有無禁忌證的ACS患者發病後應立即口服水溶性阿司匹林或嚼服阿司匹林腸溶片300 mg，繼以100 mg/d長期維持。長期服用宜選擇腸溶製劑，不宜掰開或咬碎服用，不建議餐後服用(多建議臨睡前服用)，以降低胃腸道損傷風險。
B.P2Y12受體抑制劑
所有ACS患者建議在阿司匹林基礎上聯合使用一種P2Y12受體抑制劑。所有無禁忌證的非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征(NSTE-ACS)患者，無論接受早期侵入策略還是藥物保守治療策略，均應給予P2Y12受體抑制劑治療至少12個月。
若出血風險不高(如CRUSADE≤30分)，建議優先選擇替格瑞洛負荷量180 mg，維持量90 mg，2次/d；也可選擇氯吡格雷負荷量300～600 mg，維持量75 mg/d。
接受直接PCI的STEMI患者，建議優先選擇負荷量替格瑞洛180 mg，其後給予維持量90 mg，2次/d；或氯吡格雷負荷量300～600 mg，維持量75 mg，1次/d。
PCI術後P2Y12受體抑制劑一般建議維持12個月。接受溶栓治療的STEMI患者，如年齡≤75歲，給予300 mg負荷量氯吡格雷，隨後75 mg/d，維持至少14 d～12個月；如年齡>75歲，則不給負荷量，直接給予氯吡格雷75 mg /d，維持14 d～12個月。
C.非口服抗凝藥物
對於NSTE-ACS患者，若出血風險較高(如CRUSADE≥31分)，PCI術前建議選用磺達肝癸鈉(2.5 mg皮下注射，1次/d)。
對於擬行PCI且出血風險為中、高危的患者(如CRUSADE評分≥31分)，PCI術中抗凝建議選用比伐蘆定(靜脈推注0.75 mg/kg，繼而1.75 mg·kg－1·h－1靜脈滴注，並以此劑量維持至PCI後3～4 h)。
對於擬行PCI的患者，若存在肝素誘導的血小板減少症(HIT)，PCI術中推薦使用比伐蘆定，且術後強調高劑量維持應用；若存在高出血風險(如CRUSADE≥41分)，PCI術中亦推薦使用比伐蘆定，但術後不強調高劑量維持應用。
出血風險低(如CRUSADE≤30分)且無HIT的患者，可使用UFH(70～100 U/kg)，儘量不與GPI聯合使用，以降低出血發生風險。無論選擇UFH還是比伐蘆定抗凝，建議監測凝血酶原啟動時間(ACT)，其有效安全範圍為225～350 s。
應用比伐蘆定的患者如術中ACT高於350 s，應停止或減量泵入，並於5～10 min後再次測定ACT，待ACT恢復至正常範圍後可繼續使用。
D.DAPT時程
基於近期研究結果和國外指南建議，建議對長期使用DAPT的患者進行DAPT風險評分，以評估1年後繼續使用的風險與獲益。
增高DAPT評分的因素包括糖尿病、當前吸煙、PCI或心肌梗死病史、充血性心力衰竭或左心室射血分數<30%、心肌梗死入院、靜脈橋血管PCI和支架直徑<3 mm，降低DAPT評分的因素包括高齡。
DAPT評分≥2分的患者延長使用的淨獲益更大，而評分<2分的患者延長非但不減少缺血事件，還可增加出血風險，因而不建議繼續使用。
E.抗栓藥物聯合使用原則
多項研究顯示，常規上游(如急救車和急診室)使用GPI增加出血風險，不宜推薦。高危患者(如血清肌鈣蛋白陽性)、造影提示血栓負荷較重或未給予適當負荷量P2Y12受體抑制劑的患者可考慮靜脈使用GPI。
如需聯用GPI，PCI術中使用UFH的劑量應調整為50～70 U/kg。此外，SYNERGY(Superior Yield of the New Strategy of Enoxaparin, Revascularization and Glycoprotein Ⅱb/Ⅲa Inhibitors)研究發現，在PCI圍術期交叉使用UFH和LMWH能增加出血風險，應儘量避免。
2.優化介入操作減少血管徑路相關出血：
在介入過程中，應強調規範操作，儘量避免發生與穿刺、推送導管或導絲等相關的出血。
RIVAL(RadIal Vs femorAL access for coronary intervention)研究和MATRIX(Minimizing Adverse haemorrhagic events by TRansradial access site and systemic Implementation of angioX)研究結果均表明，與股動脈徑路相比，採用橈動脈徑路可顯著降低PCI術後出血和血管併發症的發生率。
因此，建議儘量優先選擇橈動脈徑路以減少穿刺部位出血。
3.使用口服抗凝劑的患者減少聯合用藥：
對於合併心房顫動(房顫)等長期使用口服抗凝劑(OAC)的ACS患者，儘管阿司匹林、氯吡格雷與OAC的三聯抗栓治療能減少缺血事件發生率，但其出血發生率顯著高於標準DAPT(即阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d選擇其一與OAC聯合使用)。
合併房顫的ACS患者PCI術後建議採用HAS-BLED(Hypertension, Abnormal renal and liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile INR, Elderly, Drugs and alcohol)評分法評估出血風險，對於出血低中危(0～2分)的患者，無論置入裸金屬支架(BMS)還是藥物洗脫支架(DES)，均建議PCI術後三聯抗栓藥物(OAC＋標準DAPT)應用6個月，6～12個月期間改為OAC＋單一抗血小板治療藥物；對於出血高危(≥3分)的患者，建議PCI術後口服三聯抗栓藥物1個月，然後OAC＋阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d長期治療，維持治療時間應根據臨床具體情況而定。
4.應用質子泵抑制劑(PPI)預防消化道出血：
使用PPI可減輕消化道損傷並預防出血。胃腸出血風險較高者應使用PPI：
(1)胃腸道潰瘍或出血病史；
(2)長期使用非甾體類消炎藥(NSAIDs)或潑尼松；
(3)具有下列兩項或更多危險因素：年齡≥65歲、消化不良、胃食管反流病、幽門螺桿菌(Hp)感染或長期飲酒。
建議在DAPT基礎上合用PPI(3～6個月)，6個月後可考慮繼續或間斷服用。
研究顯示，部分PPI可通過細胞色素P450 2C19(CYP2C19)競爭抑制氯吡格雷的抗血小板作用，但其對臨床事件的影響尚無定論。
對於服用氯吡格雷的患者，仍建議盡可能選擇泮托拉唑、雷貝拉唑等影響較小的藥物。此外，Hp感染是消化道出血的獨立危險因素，建議在長期抗血小板治療前檢測Hp，必要時給予Hp根治治療。
5.特殊人群抗栓藥物和劑量的調整：
A.高齡
高齡(≥75歲)患者由於全身器官退化、合併症多發、藥代動力學改變、對藥物敏感性增加，常同時存在缺血和出血雙重高危因素，藥物治療的劑量與時間窗口均較窄。
高齡患者使用阿司匹林和P2Y12抑制劑的維持治療劑量無需調整。
接受靜脈溶栓的STEMI高齡患者，P2Y12抑制劑建議選擇氯吡格雷，且不使用負荷量，高齡患者應根據腎功能調整依諾肝素的劑量和皮下注射間隔時間，或用出血風險較低的磺達肝癸鈉替代。
高出血風險的高齡患者術中抗凝可採用比伐蘆定。需長期服用OAC的高齡患者，為降低出血風險，華法林治療的目標國際標準比比值(INR)應在1.8～2.5。調整維持劑量時，應加大INR的監測頻率，INR範圍應隨年齡增加而適當降低。
B.低體重
低體重(<60 kg)往往與高齡、女性、腎功能不全等因素並存。研究表明，根據體重調整UFH劑量，其抗凝效果明顯優於使用固定劑量。低體重是應用依諾肝素抗凝出血的獨立危險因素，即使是根據體重調整依諾肝素的用量，低體重的患者出血發生率依然較高。
C.腎功能不全
腎功能不全是ACS患者出血事件的獨立危險因素。建議術前常規應用估算的腎小球濾過率(eGFR)評價患者的腎功能，尤其高齡、女性、低體重或血清肌酐升高的患者（表3）。
腎功能不全患者華法林在肝臟的代謝延遲，需要密切監測INR，酌情調整劑量。對於正在接受血液透析的患者應用華法林要謹慎，以維持INR於1.5～2.5為宜。
對於維持性血液透析的患者，需要權衡使用抗栓藥物的利弊，必要時使用單一抗栓藥物。但在血液淨化時需要根據活化部分凝血活酶時間(APTT)或ACT或抗Ⅹa因數活性來調整抗凝藥物的劑量。
D.腦血管病
ACS合併缺血性卒中/短暫性腦缺血發作(TIA)的患者同時為缺血與出血事件高危人群。
一項納入4 460例合併卒中/TIA的冠心病患者的註冊研究結果顯示，合併卒中/TIA史的冠心病患者4年再發非致命性缺血性卒中風險增加近3倍，再發出血性卒中風險增加1倍。
因此，此類患者使用抗栓藥物需要格外謹慎，治療前應全面評估獲益與風險。
缺血性卒中的急性期及二級預防的研究均顯示，抗血小板治療有較好的安全性，使用DAPT甚至還有獲益。因此，ACS合併缺血性卒中/TIA的患者建議抗血小板治療。
對於急性缺血性卒中合併房顫、合併顱內靜脈系統血栓以及防治深靜脈血栓的患者，可考慮抗凝治療。
合併TIA的ACS患者使用P2Y12受體抑制劑建議優選替格瑞洛，卒中發生1年內的患者建議優選氯吡格雷，卒中發生超過1年者仍建議優選替格瑞洛 。
既往有腦出血病史的ACS患者，抗血小板或抗凝治療是否會增加再次腦出血風險尚不明確。鑒於PLATO(PLATelet inhibition and patient Outcomes)研究排除了6個月內有腦出血及其他嚴重出血的患者，有腦出血史者不建議選用替格瑞洛。
一般認為，腦出血病史時間越長，抗栓治療可能越安全。建議臨床上結合ACS的危險分層、缺血與出血風險以及腦血管病史的類型與時間等因素，由心血管內科與神經內科醫生聯合評估此類患者抗栓治療的必要性，並制定合理的用藥方案。
E.血液系統疾病
據統計，在接受PCI的冠心病患者中約有6%合併血小板減少(<100×109/L)，其出血事件發生率也明顯增高。研究表明，基線血小板數量減少是住院病死率增高的獨立危險因素 。
通常認為，平均血小板計數<50×109/L是應用抗血小板藥物和抗凝治療的臨界點，但並不建議以單一的血小板計數判斷能否接受抗栓治療，而應綜合判斷患者的臨床狀況、血栓形成及出血風險等。
如治療前血小板減少至(30～40)×109/L，應儘量選擇對血小板影響較小的藥物，如PCI術前抗凝可選用磺達肝癸鈉，術中抗凝可選擇比伐蘆定。
在抗栓治療過程中，若出現血小板減少至<100×109/L(或者較血小板計數基礎值相對下降>50%)，可酌情全部或依次停用可能導致血小板減少的抗栓藥物。
對於血小板計數升高的患者，往往出血風險與缺血風險並存，建議在密切監測血小板功能的基礎上，適當增加DAPT強度，並探尋原發疾病，進行針對性治療。
抗栓治療合併出血後的綜合評估與對策
一、一般原則
對於抗栓治療合併出血的ACS患者，如何做到迅速控制出血並兼顧缺血風險是臨床醫生經常面臨的兩難境地。
如前所述，ACS合併大出血本身增加死亡風險，而發生出血後停用抗栓藥物可能導致缺血事件，後者亦增加死亡風險。因此，一旦發生出血應進行綜合評估並權衡利弊，制定個體化的臨床方案。
1.出血相關評估：
依據出血程度(BARC出血分型)、部位、原因及止血方法對出血患者進行評估並採取不同的干預措施(表4)。
2.缺血相關評估：
與缺血事件相關的因素較多，臨床醫生需結合臨床特徵、病變特徵、介入操作及器械特徵、術中併發症、PCI時間以及血小板功能等綜合評估（表5）。
3.臨床決策路徑：
對於ACS抗栓治療合併出血的患者，應儘快完成出血與缺血雙評估，在選擇合理止血方案的基礎上，決定後續抗栓治療策略。
在出血的評估與處理、缺血風險的評估和抗栓策略調整等過程中，心血管內科醫師必須與相關學科密切協作，在整合多學科意見的基礎上做出最佳臨床決策（圖4）。
圖4 急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者抗栓治療合併出血的臨床決策路徑
4.輸血有關問題
嚴重出血可導致迴圈衰竭乃至死亡，但輸血本身也可導致或加重炎症反應，輸血適應證把握不當可能增高病死率。
一般建議，血紅蛋白低於70 g/L時應考慮輸血，但僅建議將血紅蛋白升至70～90 g/L。有研究顯示，通過輸血將血紅蛋白升至90～110 g/L反而升高病死率。因而，只要患者生命體征平穩，臨床上不建議過多輸血。
二、消化道出血
1.上消化道出血：
成人上消化道出血(UGIB)的病死率為2.5%～10.0%，儘管內鏡和抗酸藥物已得到廣泛應用，再出血率仍高達13%。
A.風險評估：
主要依據臨床症狀、實驗室檢查及內鏡檢查行風險評估，內容包括
(1)臨床評估：結合症狀與體征評估血流動力學是否穩定，是否需要給予液體復蘇治療。
(2)實驗室評估：紅細胞壓積<25%或者血紅蛋白<80 g/L伴心率加快、鼻胃管抽出紅色血液提示為嚴重上消化道出血；對於血尿素氮(BUN)<6.5 mmol/L(18.2 mg/dl)，血紅蛋白≥130 g/L(男性)或≥120 g/L(女性)，收縮壓≥110 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，脈搏<100次/min，且無黑便、心功能不全、暈厥和肝臟疾病者為低危患者，可暫不進行干預。
(3)危險評分：建議對所有急性上消化道出血患者進行Blatchford評分，以便在內鏡檢查前預判哪些患者需要接受輸血、內鏡檢查或手術等干預措施，其取值範圍為0～23分。
內鏡檢查後還可以結合患者年齡、休克狀況、伴發病等進行Rockall評分，以評估患者的死亡風險，其取值範圍為0～11分，0～2分提示再出血和死亡風險均較低。
此外，對消化性潰瘍出血患者，還應結合內鏡下表現進行Forrest分級 ，有助於優化止血治療方案。
B.抗栓治療策略的調整：
ACS抗栓治療過程中一旦發生上消化道出血，應綜合評估缺血與出血風險；小出血(如BARC出血分型<3型)患者，可在充分止血及監測下繼續服用抗栓藥物；嚴重出血(如BARC出血分型≥3型)患者，應考慮減少藥物種類及劑量。
當出血無法控制或可能威脅生命時，應立即停藥，並予新鮮血小板輸注等治療；對於血栓事件高風險的患者(如BMS置入≤1個月或DES置入≤3個月)，應積極採用內鏡下止血治療，並盡可能保留DAPT；對於潰瘍性出血復發危險較高的患者，不建議使用氯吡格雷替代阿司匹林，而應該給予阿司匹林聯合PPI治療。
滿足以下條件考慮出血已經得到控制，5 d後可恢復使用抗血小板藥物：
(1)血流動力學穩定；
(2)不輸血情況下，血紅蛋白穩定；
(3)BUN不繼續升高；
(4)腸鳴音不活躍；
(5)便潛血轉陰(非必需條件)。
C.內鏡診斷與治療
內鏡既可明確出血的病因和部位，還能通過其進行止血治療，是抗栓治療合併出血處理的重要環節。內鏡檢查應兼顧缺血、出血及內鏡操作的風險。
一般認為，診斷性的內鏡檢查較為安全，為出血低風險操作，而內鏡下取活檢、行息肉切除術、黏膜切除術、內鏡黏膜下剝離術等為出血高危操作。
應結合患者病情合理選擇內鏡檢查時機和治療策略：
(1)缺血風險高危者應推遲內鏡下檢查或治療，並進行相關風險評估，每24～48小時重新評估1次是否行內鏡檢查。根據心腦血管疾病與消化道出血的危險程度，優先處理危及生命的病變；
(2)對於缺血風險低危、出血風險較高的患者，內鏡操作前應至少停用抗血小板藥物5 d，抗凝藥可根據其半衰期進行調整；
(3)合併BARC出血分型≥3型或內鏡檢查提示為高危(Forrest Ⅰ～Ⅱb)的患者，應在嚴密監測及生命體征平穩的條件下於24～48 h內行內鏡檢查(嚴重出血12 h以內)，以便儘早明確診斷和進行必要的干預；內鏡下可單獨採用熱凝或機械方法或與注射方法聯合止血；
(4)對噴射狀活動性出血、血管裸露、活動性滲血、血凝塊附著，應積極實施內鏡下止血治療。完成內鏡下止血治療後建議靜脈給予PPI(如泮托拉唑首劑80 mg彈丸注射，其後8 mg/h)靜脈注射維持72 h，能減少出血復發或外科手術，降低病死率；
(5)對黑色基底、潔淨基底的患者，內鏡檢查後給予常規口服PPI治療即可。
對於長期使用華法林抗凝的患者，一旦發生出血，應糾正凝血狀態，儘快行內鏡檢查與治療。
研究顯示，當INR在1.5～2.5時內鏡仍可成功止血，而超過2.7時則內鏡止血後再出血發生率仍較高。
在糾正凝血作用的同時給予輸血，將INR降至2.5以下，從而為內鏡止血創造條件。在等待內鏡的過程中，可使用促胃腸蠕動劑和PPI。
D.內鏡診斷與治療
對於長期使用華法林抗凝的患者，一旦發生出血，應糾正凝血狀態，儘快行內鏡檢查與治療。研究顯示，當INR在1.5～2.5時內鏡仍可成功止血，而超過2.7時則內鏡止血後再出血發生率仍較高。
E.藥物治療
PPI是預防和治療抗血小板藥物致消化道損傷的首選藥物。對於無法或需延遲進行內鏡檢查的患者，建議立即給予靜脈PPI，必要時可聯合胃黏膜保護劑治療。禁用靜脈止血劑、抗纖溶劑(如止血敏、止血芳酸等)。
F.再出血的預防與處理
再出血本身也可導致病死率增高。內鏡止血後再發出血的預測因素包括血流動力學不穩定、內鏡下活動性出血、潰瘍大於2 cm、潰瘍位於胃小彎上部或十二指腸後部、血紅蛋白低於100 g/L和需要輸血等。
再出血的治療措施包括再行內鏡止血、經導管動脈栓塞和外科手術，往往需要多學科聯合決策。對於無法控制的出血應考慮靶向或經驗性經導管動脈栓塞治療。內鏡和放射介入治療無效需行手術治療。
對於長期應用NSAIDs導致的潰瘍性出血，應重新評估是否應該繼續服用NSAIDs。必須服用時，應儘量服用選擇性環氧化酶-2(COX-2)的NSAIDs，盡可能使用最低有效劑量並聯用PPI。
需長期服用抗栓藥物且有消化性潰瘍病史者，應注意檢測並根除Hp。定期複查便潛血及血常規，及早發現出血併發症。
2.下消化道出血：
A.影像學檢查評估
結腸鏡是目前明確急性下消化道出血病因的主要方法，早期檢查能提高出血部位的檢出率 ，但應注意掌握檢查時機。
在常規內鏡檢查未明確病因時，可以採用膠囊內鏡及小腸鏡檢查。CT血管造影術(CTA)和放射性核素顯像有助於明確出血原因和定位。鋇劑灌腸及結腸雙重對比造影應在出血停止後進行。
B.抗栓藥物的調整
下消化道出血的基礎病因包括小腸血管發育異常、腸道缺血性疾病、炎症性腸病、腸道腫瘤、憩室出血和痔等。對於臨床表現隱匿，無特殊不適，BARC出血分型<3型的患者，在嚴密監測治療的情況下無需停用抗栓藥物。
對於BARC出血分型≥3型的患者，應考慮減少抗栓藥物種類及劑量乃至暫時停藥。對於有血栓高風險的患者，待出血停止後應儘早恢復抗栓治療，並優先考慮恢復使用P2Y12受體抑制劑。
C.止血治療方案
下消化道出血的止血治療方法包括內鏡止血治療、介入栓塞治療及外科手術治療。如果無法經內鏡明確出血位置並止血，可選擇經導管選擇性動脈栓塞治療，在出血灶注入栓塞劑。
外科手術治療適用於內鏡未發現出血部位或無法進行介入栓塞的活動性出血且血流動力學不穩定的患者。術中同時做消化內鏡，能夠找到小而隱蔽的出血灶，提高檢出率。
三、顱內出血
顱內出血是抗栓治療的嚴重併發症之一，嚴重者可致殘甚至致命。抗栓治療前應充分評估腦出血風險，對於既往曾發生腦出血或存在頑固性高血壓的ACS患者，應在和患者及家屬充分溝通的基礎上，謹慎制定抗栓方案，並在治療過程嚴密監測血壓等。
1.顱內出血的診斷與評估：
一旦發生顱內出血，應儘快聯合神經內科、神經外科等評估患者病情嚴重程度，由心臟科與神經科醫生共同制定出血治療和抗栓治療方案。
A.臨床評估
首先對患者生命體征(如意識障礙、瞳孔改變、顱神經麻痹症狀、局灶性神經功能損害症狀、病理征陽性等)進行評估，並借助卒中量表評估病情嚴重程度、判斷患者預後及指導選擇治療措施。
常用的量表有格拉斯哥昏迷量表(GCS)、美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)及腦出血評分量表。
B.影像學評估
影像學檢查是腦出血診斷的重要手段。主要的影像學檢查包括CT平掃、MRI、腦血管造影檢查等。其中頭顱CT檢查是診斷早期腦出血的金標準。
C.出血量評估
腦CT平掃是疑似出血患者首選的影像學檢查方法，可由神經科及影像科醫生結合腦CT平掃判斷出血量的大小。
CT掃描示血腫灶為高密度影，邊界清楚，CT值為75～80 HU；可用簡易公式估算血腫的大小[血腫量＝0.5×最大面積長軸(cm)×最大面積短軸(cm)×層面數，掃描層厚1 cm]，但對於不規則血腫病灶，此計算方法則欠準確。
2.抗血小板藥物的管理：
有關抗血小板治療藥物能否增加血腫體積、不良結局事件或影響功能恢復存在著較大爭議 。
薈萃分析提示，顱內出血患者使用抗血小板藥物可導致病死率增高，但並不影響功能恢復，氯吡格雷與阿司匹林聯用較單用阿司匹林者血腫體積增大更明顯，病死率也更高。
輸注新鮮血小板獲益尚不明確，僅推薦用於血小板數量顯著減少的患者。
若考慮腦出血與抗血小板治療有關，應權衡出血與缺血風險，並對腦出血進行危險分層，再酌情處理：
(1)腦出血量大，導致患者生命體征紊亂或經評估有極大死亡風險；
(2)腦出血量較大，引發新的神經功能損傷，並極有可能導致患者殘疾；
(3)雖然有新發腦出血，但對患者一般情況影響較小；或僅在影像學上發現新發出血，對預後影響不大。
對於前兩種情況，應立即停用抗血小板藥物，以穩定生命體征，降低殘疾程度，改善整體預後。對於第3種情況，若為缺血事件高風險患者，可以考慮在停藥7～10 d後再考慮恢復抗血小板治療。
也可根據病情適當減少抗血小板藥物的種類或劑量，並且嚴密監測出血。如果腦出血的同時還伴有消化道出血，建議停用阿司匹林。
3.口服抗凝藥物的管理：
A.停用抗凝治療
在使用口服抗凝藥的過程中發生腦出血，並且考慮其出血是由於抗凝藥的副作用所致，理論上應該停用抗凝藥。但對於房顫且卒中風險高、機械心臟瓣膜置換術後以及靜脈血栓栓塞等需長期口服抗凝藥的患者，需根據具體情況酌情處理。
B.重新啟用抗凝治療
使用口服抗凝藥物引發顱內出血後何時可以重新啟動抗凝治療，目前缺乏相關的研究證據。目前指南建議[79]，對於房顫因抗凝治療導致顱內出血的患者，如果出血原因或相關危險因素可以控制，建議4～8周後重啟抗凝治療；否則，可考慮左心耳封堵治療。
4.其他治療：
A.內科治療
發生腦出血的ACS患者應在神經內科醫師配合下給予針對腦出血的相關治療(如控制血壓、降低顱內壓等)。
B.手術治療
幕上出血≥30 ml，幕下出血≥10 ml的腦出血患者具備以下條件中的任意一條，即為絕對手術指征：
(1)腦中線結構移位元≥1 cm；
(2)腦室、腦池受壓變形或消失的，尤以環池、第四腦室更需注意；
(3)出現雙側瞳孔不等大，瞳孔光反射遲鈍，甚至瞳孔散大、反射消失的；
(4)患者出現意識狀態轉差，如躁動不安、嗜睡、甚至昏迷的。
臨床醫生需根據患者的病情合理選擇手術方式。如病人已發生腦疝，應立即急診行血腫穿刺治療，如臨床症狀不緩解，急診行血腫清除去骨片減壓術。
如血腫穿刺術後患者腦疝恢復，臨床症狀緩解，也可單純行血腫穿刺引流治療。嗜睡或淺昏迷的患者，可以先給予降低顱內壓的藥物治療，同時，停用抗凝藥物1周後行手術治療。
神志清楚的患者，如有神經功能障礙，可於停用抗凝藥物1周後行血腫穿刺治療或立體定向顱內血腫清除術。
四、穿刺相關出血的評估與對策
1.穿刺部位出血和血腫：
穿刺部位出血和血腫發生率為2%～6%，根據BARC出血分型評估此型出血大多數<3型，多為出血低危，經橈動脈途徑可降低該風險。
一旦發生橈動脈穿刺點出血或前臂腫脹，應確認穿刺點壓迫位置是否準確、壓力是否適當，並動態觀察血腫消長，避免發生骨筋膜室綜合征，不建議停用口服抗血小板藥物。
2.假性動脈瘤：
假性動脈瘤在診斷性心導管術後發生率約為0.1%～1.5%，介入治療術後為2%～6%，根據BARC出血分型評估此型出血大多數<3型，為出血低危。
老年、女性、肥胖、使用GPI、穿刺點偏低和術後壓迫止血不當等是其主要危險因素，以股動脈途徑更為多見。推薦停用抗凝藥物和GPI，不建議停用口服抗血小板藥物。
3.腹膜後血腫：
腹膜後血腫是較罕見的穿刺併發症，介入術後發生率為0.15%～0.74%，根據BARC出血分型評估此型出血大多數≥3型，為出血高危。一旦發生往往會引起嚴重的後果，部分患者尚未發現就可導致死亡，病死率為4%。
多發生於股動脈穿刺點位置偏高(腹股溝韌帶以上)且未使用血管縫合裝置的患者。早期症狀隱襲，主要為腹股溝區、下腹部及後腰部非特異性疼痛。
如患者術後出現低血壓、少尿、血紅蛋白下降等活動性出血徵象，應儘快排查有無腹膜後血腫可能。可首選腹部CTA檢查，明確有無活動性出血及出血部位。
確診後應立即心電監護、抗休克、糾正凝血功能異常，必要時輸血治療，每4～6小時檢測血紅蛋白直至病情穩定。如患者進行性失血、血流動力學不穩定、患側肢體神經功能異常及嚴重疼痛，應考慮對穿刺點及時進行手術探查修補和局部減壓。
推薦停用抗凝藥物和GPI，根據出血後再發缺血風險的危險分層，推薦停用或逐步停用口服抗血小板藥物。
4.骨筋膜室綜合征：
骨筋膜室綜合征多由經橈動脈途徑穿刺後局部出血和血腫控制不良所致，早期臨床表現以前臂腫脹、劇烈疼痛和感覺減弱為主，隨缺血加重可發展為肌攣縮和壞疽，典型表現為"5P"征(疼痛轉為無痛Painlessness、蒼白Pallor、感覺異常Paresthesia、麻痹Paralysis及無脈Pulselessness)。
如若橈動脈存在活動出血，應警惕前臂骨筋膜室綜合征，應立即停用抗凝藥物和GPI，患肢制動，給予20%甘露醇靜脈滴注脫水和50%硫酸鎂局部冷敷。
若內科治療無改善甚至加重，或筋膜間室壓力>30 mmHg，應考慮儘早外科手術切開減壓治療。根據BARC出血分型評估此型出血大多數<3型，為出血低危。此種情況下，推薦停用抗凝藥物和GPI，不建議停用口服抗血小板藥物。
五、其他部位出血的評估與對策
1.呼吸道出血
咯血是最常見的呼吸道出血。少量咯血患者可密切觀察病情變化，根據BARC出血分級評估為少量咯血(BARC出血分型<3型)患者可考慮停用抗凝藥物和GPI(起病48 h以內的STEMI患者急性期可在監測下繼續使用抗凝藥物)，不建議停用口服抗血小板藥物。
每次咯血量≥100 ml或24 h咯血量≥600 ml稱為大咯血，為出血高危。發生大咯血的ACS患者需要立即請呼吸科會診，患者絕對臥床，取患側臥位以預防窒息發生，並行床旁X線胸片(病情允許可行胸部高解析度CT)以明確咯血的部位、咯血量及肺部原發病。
慎用靜脈止血藥物，可行纖維支氣管鏡檢查和鏡下局部止血治療。血紅蛋白顯著降低者可酌情輸血。
以上措施均無效時考慮急診外科手術。對於大咯血患者除停用抗凝藥物和GPI外，還應根據出血後再發缺血的風險，停用或逐步停用口服抗血小板藥物。
2.泌尿系出血：
以血尿最為常見，多與抗栓治療(尤為抗凝治療)相關。
根據BARC出血分型評估此型出血大多數小於3型，建議僅有鏡下血尿的患者，應維持抗血小板及抗凝藥物；對於肉眼血尿患者，應停用抗凝藥物和GPI(起病48 h以內的STEMI患者急性期可在監測下繼續使用抗凝藥物)，一般不必停用口服抗血小板藥物。
3.生殖道出血
女性患者抗栓治療中出現的生殖系統異常出血，多數表現為異常子宮出血。應根據出血量大小進行BARC出血分型，以便採取針對性治療，同時請婦科會診以明確原發病並予以治療。
根據BARC出血分型、出血後再發缺血風險的危險分層，給予相應的抗凝和抗血小板藥物使用策略。緊急情況下可行刮宮術或子宮切除術。
4.皮膚黏膜、口腔牙齦出血
根據BARC出血分型評估此型出血大多數<3型，為出血低危。推薦停用抗凝藥物和GPI(起病48 h以內的STEMI患者急性期可在監測下繼續使用抗凝藥物)，推薦加強局部止血，若止血有效，不建議停用抗血小板藥物。
5.眼部出血
ACS抗栓治療過程中發生眼部出血，需根據出血面積、視力損害程度行BARC出血分型。損害視力的出血為3c型，為出血高危，推薦停用抗凝藥物和GPI，根據出血後再發缺血風險的危險分層，推薦停用或逐步停用口服抗血小板藥物。
未損害視力的出血(BARC出血分型<3型)為出血低危，推薦停用抗凝藥物和GPI(起病48 h以內的STEMI患者急性期監測下繼續使用抗凝藥物)，不建議停用抗血小板藥物。
6.鼻出血
根據BARC出血分型評估，鼻出血多<3型，為出血低危，推薦
(1)局部加壓和器械治療控制出血；
(2)停用抗凝藥物和GPI(起病48 h以內的STEMI患者急性期可在監測下繼續使用抗凝藥物)，不建議停用抗血小板藥物。
共識專家組名單(按姓氏中文拼音排序)：
共識專家組名單(按姓氏中文拼音排序)：
畢齊*(首都醫科大學附屬北京安貞醫院神經內科)；
陳步星(首都醫科大學附屬北京天壇醫院心血管內科)；
陳忠(首都醫科大學附屬北京安貞醫院血管外科)；
程虹(首都醫科大學附屬北京安貞醫院腎內科)；
樊東升(北京大學第三醫院神經內科)；
韓雅玲*(瀋陽軍區總醫院心血管內科)；
侯玉清(南方醫科大學南方醫院心血管內科)；
季福綏(北京醫院心血管內科)；
荊全民(瀋陽軍區總醫院心血管內科)；
李錦平(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院神經外科)；
李軍祥(北京中醫藥大學東方醫院消化內科)；
李毅(瀋陽軍區總醫院心血管內科)；
李悅(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院心血管內科)；
梁傑雄(首都醫科大學附屬北京安貞醫院普外科)；
梁振洋(瀋陽軍區總醫院心血管內科)；
馬長生*(首都醫科大學附屬北京安貞醫院心臟內科中心)；
聶紹平*(首都醫科大學附屬北京安貞醫院急診危重症中心)；
齊曉勇(河北省人民醫院心內科)；
沈珠軍(中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院心血管內科)；
史旭波(首都醫科大學附屬北京同仁醫院心血管內科)；
孫敬武(首都醫科大學附屬北京安貞醫院耳鼻咽喉頭頸外科)；
陶淩(第四軍醫大學西京醫院心血管內科)；
童朝暉*(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院呼吸內科)；
王效增(瀋陽軍區總醫院心血管內科)；
王祖祿(瀋陽軍區總醫院心血管內科)；
王曉(首都醫科大學附屬北京安貞醫院急診危重症中心)；
徐躍嶠(首都醫科大學宣武醫院神經外科)；
楊麗霞(解放軍成都軍區昆明總醫院心血管內科)；
楊新春(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院心臟中心)；
楊豔敏(國家心血管病中心中國醫學科學院阜外醫院急重症中心)；
袁晉青*(國家心血管病中心中國醫學科學院阜外醫院心血管內科)；
曾秋棠(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院心血管內科)；
張傑*(首都醫科大學附屬北京安貞醫院消化內科)；
張軍(首都醫科大學附屬北京安貞醫院婦產科)；
張澍田*(首都醫科大學附屬北京友誼醫院消化內科)；
張曉輝(北京大學人民醫院血液科)；
朱建華(浙江大學醫學院附屬第一醫院心血管內科)(*為核心專家)
學術秘書(按姓氏中文拼音排序)：
學術秘書(按姓氏中文拼音排序)：
公威(首都醫科大學附屬北京安貞醫院急診危重症中心)；
王曉(首都醫科大學附屬北京安貞醫院急診危重症中心)
參考文獻【略】
長按上方二維碼關注“心內空間”吧！
主要與其抑制血栓形成的作用有關。在抗栓藥物導致的出血中，以消化道出血最為常見。儘管顱內出血的發生率相對較低，但其致死率與致殘率極高。因此，本共識主要圍繞上述兩類出血探討其發生機制。
1.抗栓藥物導致消化道出血的機制
阿司匹林可通過全身作用和局部作用引起胃腸道黏膜損傷，氯吡格雷雖不直接損傷胃腸道黏膜，但可影響胃腸道黏膜損傷的癒合，兩者導致出血的機制分別見圖2，圖3所示。
GPI阻斷血小板聚集的終末途徑，通過強效抑制血小板聚集而導致出血。新型抗凝藥物(達比加群、利伐沙班、阿呱沙班等)所致出血往往與用藥劑量過大、患者高齡、心力衰竭、既往有消化道出血病史等相關。
圖2 阿司匹林致消化道損傷的機制
圖3 氯吡格雷致消化道損傷的機制
2.抗栓藥物導致顱內出血的機制
顱內出血可危及生命，是抗栓治療的嚴重併發症之一。除抗栓藥物自身的作用外，顱內出血往往與合併高血壓、腦澱粉樣血管病、腦血管畸形等機體自身因素相關。
研究顯示，大約2/3冠心病患者合併有高血壓，長期血壓控制不佳可導致腦小血管玻璃樣變及微小動脈瘤形成。
其次，腦澱粉樣血管病是老年人自發性出血的主要原因，由於血管壁澱粉樣物質沉積導致血管完整性破壞，這部分人群接受抗栓治療易發生顱內出血。
此外，肝腎功能不全、凝血功能受損、心力衰竭等均為抗栓治療後顱內出血的獨立預測因素。
抗栓治療的出血風險評估與預防
一、出血風險評估
1.出血的預測因素
抗栓治療後出血的預測因素包括：
(1)患者因素，如高齡、女性、低體重、慢性腎臟病、貧血、心力衰竭、高血壓、糖尿病、原有血管疾病、血小板減少症、既往出血病史、抗血小板藥物高反應性等；
(2)藥物因素，如抗栓藥物的種類、劑量、時程、聯合用藥的數量以及交叉重疊使用等；
(3)介入操作與器械因素，如血管徑路、血管鞘外徑、血管鞘置入時間以及是否應用血管縫合器等。
由於出血往往是多種因素共同作用的結果，單一因素預測出血的能力有限，因而通常採用綜合因素評分的方法進行風險評估。
2.出血的風險評分：
在已發表的ACS患者出血風險預測模型中，以CRUSADE(Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines)評分的預測價值最高。
因此，本共識推薦所有ACS患者在PCI術前常規採用CRUSADE評分預測出血風險（表2）。
根據評分將出血風險分為很低危(≤20分)、低危(21～30分)、中危(31～40分)、高危(41～50分)和很高危(>50分)，其相應的院內出血風險分別為3.1%、4.5%、8.6%、11.9%和19.5%。
二、出血的預防策略
1.合理選擇和使用抗栓藥物：
A.阿司匹林
所有無禁忌證的ACS患者發病後應立即口服水溶性阿司匹林或嚼服阿司匹林腸溶片300 mg，繼以100 mg/d長期維持。長期服用宜選擇腸溶製劑，不宜掰開或咬碎服用，不建議餐後服用(多建議臨睡前服用)，以降低胃腸道損傷風險。
B.P2Y12受體抑制劑
所有ACS患者建議在阿司匹林基礎上聯合使用一種P2Y12受體抑制劑。所有無禁忌證的非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征(NSTE-ACS)患者，無論接受早期侵入策略還是藥物保守治療策略，均應給予P2Y12受體抑制劑治療至少12個月。
若出血風險不高(如CRUSADE≤30分)，建議優先選擇替格瑞洛負荷量180 mg，維持量90 mg，2次/d；也可選擇氯吡格雷負荷量300～600 mg，維持量75 mg/d。
接受直接PCI的STEMI患者，建議優先選擇負荷量替格瑞洛180 mg，其後給予維持量90 mg，2次/d；或氯吡格雷負荷量300～600 mg，維持量75 mg，1次/d。
PCI術後P2Y12受體抑制劑一般建議維持12個月。接受溶栓治療的STEMI患者，如年齡≤75歲，給予300 mg負荷量氯吡格雷，隨後75 mg/d，維持至少14 d～12個月；如年齡>75歲，則不給負荷量，直接給予氯吡格雷75 mg /d，維持14 d～12個月。
C.非口服抗凝藥物
對於NSTE-ACS患者，若出血風險較高(如CRUSADE≥31分)，PCI術前建議選用磺達肝癸鈉(2.5 mg皮下注射，1次/d)。
對於擬行PCI且出血風險為中、高危的患者(如CRUSADE評分≥31分)，PCI術中抗凝建議選用比伐蘆定(靜脈推注0.75 mg/kg，繼而1.75 mg·kg－1·h－1靜脈滴注，並以此劑量維持至PCI後3～4 h)。
對於擬行PCI的患者，若存在肝素誘導的血小板減少症(HIT)，PCI術中推薦使用比伐蘆定，且術後強調高劑量維持應用；若存在高出血風險(如CRUSADE≥41分)，PCI術中亦推薦使用比伐蘆定，但術後不強調高劑量維持應用。
出血風險低(如CRUSADE≤30分)且無HIT的患者，可使用UFH(70～100 U/kg)，儘量不與GPI聯合使用，以降低出血發生風險。無論選擇UFH還是比伐蘆定抗凝，建議監測凝血酶原啟動時間(ACT)，其有效安全範圍為225～350 s。
應用比伐蘆定的患者如術中ACT高於350 s，應停止或減量泵入，並於5～10 min後再次測定ACT，待ACT恢復至正常範圍後可繼續使用。
D.DAPT時程
基於近期研究結果和國外指南建議，建議對長期使用DAPT的患者進行DAPT風險評分，以評估1年後繼續使用的風險與獲益。
增高DAPT評分的因素包括糖尿病、當前吸煙、PCI或心肌梗死病史、充血性心力衰竭或左心室射血分數<30%、心肌梗死入院、靜脈橋血管PCI和支架直徑<3 mm，降低DAPT評分的因素包括高齡。
DAPT評分≥2分的患者延長使用的淨獲益更大，而評分<2分的患者延長非但不減少缺血事件，還可增加出血風險，因而不建議繼續使用。
E.抗栓藥物聯合使用原則
多項研究顯示，常規上游(如急救車和急診室)使用GPI增加出血風險，不宜推薦。高危患者(如血清肌鈣蛋白陽性)、造影提示血栓負荷較重或未給予適當負荷量P2Y12受體抑制劑的患者可考慮靜脈使用GPI。
如需聯用GPI，PCI術中使用UFH的劑量應調整為50～70 U/kg。此外，SYNERGY(Superior Yield of the New Strategy of Enoxaparin, Revascularization and Glycoprotein Ⅱb/Ⅲa Inhibitors)研究發現，在PCI圍術期交叉使用UFH和LMWH能增加出血風險，應儘量避免。
2.優化介入操作減少血管徑路相關出血：
在介入過程中，應強調規範操作，儘量避免發生與穿刺、推送導管或導絲等相關的出血。
RIVAL(RadIal Vs femorAL access for coronary intervention)研究和MATRIX(Minimizing Adverse haemorrhagic events by TRansradial access site and systemic Implementation of angioX)研究結果均表明，與股動脈徑路相比，採用橈動脈徑路可顯著降低PCI術後出血和血管併發症的發生率。
因此，建議儘量優先選擇橈動脈徑路以減少穿刺部位出血。
3.使用口服抗凝劑的患者減少聯合用藥：
對於合併心房顫動(房顫)等長期使用口服抗凝劑(OAC)的ACS患者，儘管阿司匹林、氯吡格雷與OAC的三聯抗栓治療能減少缺血事件發生率，但其出血發生率顯著高於標準DAPT(即阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d選擇其一與OAC聯合使用)。
合併房顫的ACS患者PCI術後建議採用HAS-BLED(Hypertension, Abnormal renal and liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile INR, Elderly, Drugs and alcohol)評分法評估出血風險，對於出血低中危(0～2分)的患者，無論置入裸金屬支架(BMS)還是藥物洗脫支架(DES)，均建議PCI術後三聯抗栓藥物(OAC＋標準DAPT)應用6個月，6～12個月期間改為OAC＋單一抗血小板治療藥物；對於出血高危(≥3分)的患者，建議PCI術後口服三聯抗栓藥物1個月，然後OAC＋阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d長期治療，維持治療時間應根據臨床具體情況而定。
4.應用質子泵抑制劑(PPI)預防消化道出血：
使用PPI可減輕消化道損傷並預防出血。胃腸出血風險較高者應使用PPI：
(1)胃腸道潰瘍或出血病史；
(2)長期使用非甾體類消炎藥(NSAIDs)或潑尼松；
(3)具有下列兩項或更多危險因素：年齡≥65歲、消化不良、胃食管反流病、幽門螺桿菌(Hp)感染或長期飲酒。
建議在DAPT基礎上合用PPI(3～6個月)，6個月後可考慮繼續或間斷服用。
研究顯示，部分PPI可通過細胞色素P450 2C19(CYP2C19)競爭抑制氯吡格雷的抗血小板作用，但其對臨床事件的影響尚無定論。
對於服用氯吡格雷的患者，仍建議盡可能選擇泮托拉唑、雷貝拉唑等影響較小的藥物。此外，Hp感染是消化道出血的獨立危險因素，建議在長期抗血小板治療前檢測Hp，必要時給予Hp根治治療。
5.特殊人群抗栓藥物和劑量的調整：
A.高齡
高齡(≥75歲)患者由於全身器官退化、合併症多發、藥代動力學改變、對藥物敏感性增加，常同時存在缺血和出血雙重高危因素，藥物治療的劑量與時間窗口均較窄。
高齡患者使用阿司匹林和P2Y12抑制劑的維持治療劑量無需調整。
接受靜脈溶栓的STEMI高齡患者，P2Y12抑制劑建議選擇氯吡格雷，且不使用負荷量，高齡患者應根據腎功能調整依諾肝素的劑量和皮下注射間隔時間，或用出血風險較低的磺達肝癸鈉替代。
高出血風險的高齡患者術中抗凝可採用比伐蘆定。需長期服用OAC的高齡患者，為降低出血風險，華法林治療的目標國際標準比比值(INR)應在1.8～2.5。調整維持劑量時，應加大INR的監測頻率，INR範圍應隨年齡增加而適當降低。
B.低體重
低體重(<60 kg)往往與高齡、女性、腎功能不全等因素並存。研究表明，根據體重調整UFH劑量，其抗凝效果明顯優於使用固定劑量。低體重是應用依諾肝素抗凝出血的獨立危險因素，即使是根據體重調整依諾肝素的用量，低體重的患者出血發生率依然較高。
C.腎功能不全
腎功能不全是ACS患者出血事件的獨立危險因素。建議術前常規應用估算的腎小球濾過率(eGFR)評價患者的腎功能，尤其高齡、女性、低體重或血清肌酐升高的患者（表3）。
腎功能不全患者華法林在肝臟的代謝延遲，需要密切監測INR，酌情調整劑量。對於正在接受血液透析的患者應用華法林要謹慎，以維持INR於1.5～2.5為宜。
對於維持性血液透析的患者，需要權衡使用抗栓藥物的利弊，必要時使用單一抗栓藥物。但在血液淨化時需要根據活化部分凝血活酶時間(APTT)或ACT或抗Ⅹa因數活性來調整抗凝藥物的劑量。
D.腦血管病
ACS合併缺血性卒中/短暫性腦缺血發作(TIA)的患者同時為缺血與出血事件高危人群。
一項納入4 460例合併卒中/TIA的冠心病患者的註冊研究結果顯示，合併卒中/TIA史的冠心病患者4年再發非致命性缺血性卒中風險增加近3倍，再發出血性卒中風險增加1倍。
因此，此類患者使用抗栓藥物需要格外謹慎，治療前應全面評估獲益與風險。
缺血性卒中的急性期及二級預防的研究均顯示，抗血小板治療有較好的安全性，使用DAPT甚至還有獲益。因此，ACS合併缺血性卒中/TIA的患者建議抗血小板治療。
對於急性缺血性卒中合併房顫、合併顱內靜脈系統血栓以及防治深靜脈血栓的患者，可考慮抗凝治療。
合併TIA的ACS患者使用P2Y12受體抑制劑建議優選替格瑞洛，卒中發生1年內的患者建議優選氯吡格雷，卒中發生超過1年者仍建議優選替格瑞洛 。
既往有腦出血病史的ACS患者，抗血小板或抗凝治療是否會增加再次腦出血風險尚不明確。鑒於PLATO(PLATelet inhibition and patient Outcomes)研究排除了6個月內有腦出血及其他嚴重出血的患者，有腦出血史者不建議選用替格瑞洛。
一般認為，腦出血病史時間越長，抗栓治療可能越安全。建議臨床上結合ACS的危險分層、缺血與出血風險以及腦血管病史的類型與時間等因素，由心血管內科與神經內科醫生聯合評估此類患者抗栓治療的必要性，並制定合理的用藥方案。
E.血液系統疾病
據統計，在接受PCI的冠心病患者中約有6%合併血小板減少(<100×109/L)，其出血事件發生率也明顯增高。研究表明，基線血小板數量減少是住院病死率增高的獨立危險因素 。
通常認為，平均血小板計數<50×109/L是應用抗血小板藥物和抗凝治療的臨界點，但並不建議以單一的血小板計數判斷能否接受抗栓治療，而應綜合判斷患者的臨床狀況、血栓形成及出血風險等。
如治療前血小板減少至(30～40)×109/L，應儘量選擇對血小板影響較小的藥物，如PCI術前抗凝可選用磺達肝癸鈉，術中抗凝可選擇比伐蘆定。
在抗栓治療過程中，若出現血小板減少至<100×109/L(或者較血小板計數基礎值相對下降>50%)，可酌情全部或依次停用可能導致血小板減少的抗栓藥物。
對於血小板計數升高的患者，往往出血風險與缺血風險並存，建議在密切監測血小板功能的基礎上，適當增加DAPT強度，並探尋原發疾病，進行針對性治療。
抗栓治療合併出血後的綜合評估與對策
一、一般原則
對於抗栓治療合併出血的ACS患者，如何做到迅速控制出血並兼顧缺血風險是臨床醫生經常面臨的兩難境地。
如前所述，ACS合併大出血本身增加死亡風險，而發生出血後停用抗栓藥物可能導致缺血事件，後者亦增加死亡風險。因此，一旦發生出血應進行綜合評估並權衡利弊，制定個體化的臨床方案。
1.出血相關評估：
依據出血程度(BARC出血分型)、部位、原因及止血方法對出血患者進行評估並採取不同的干預措施(表4)。
2.缺血相關評估：
與缺血事件相關的因素較多，臨床醫生需結合臨床特徵、病變特徵、介入操作及器械特徵、術中併發症、PCI時間以及血小板功能等綜合評估（表5）。
3.臨床決策路徑：
對於ACS抗栓治療合併出血的患者，應儘快完成出血與缺血雙評估，在選擇合理止血方案的基礎上，決定後續抗栓治療策略。
在出血的評估與處理、缺血風險的評估和抗栓策略調整等過程中，心血管內科醫師必須與相關學科密切協作，在整合多學科意見的基礎上做出最佳臨床決策（圖4）。
圖4 急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者抗栓治療合併出血的臨床決策路徑
4.輸血有關問題
嚴重出血可導致迴圈衰竭乃至死亡，但輸血本身也可導致或加重炎症反應，輸血適應證把握不當可能增高病死率。
一般建議，血紅蛋白低於70 g/L時應考慮輸血，但僅建議將血紅蛋白升至70～90 g/L。有研究顯示，通過輸血將血紅蛋白升至90～110 g/L反而升高病死率。因而，只要患者生命體征平穩，臨床上不建議過多輸血。
二、消化道出血
1.上消化道出血：
成人上消化道出血(UGIB)的病死率為2.5%～10.0%，儘管內鏡和抗酸藥物已得到廣泛應用，再出血率仍高達13%。
A.風險評估：
主要依據臨床症狀、實驗室檢查及內鏡檢查行風險評估，內容包括
(1)臨床評估：結合症狀與體征評估血流動力學是否穩定，是否需要給予液體復蘇治療。
(2)實驗室評估：紅細胞壓積<25%或者血紅蛋白<80 g/L伴心率加快、鼻胃管抽出紅色血液提示為嚴重上消化道出血；對於血尿素氮(BUN)<6.5 mmol/L(18.2 mg/dl)，血紅蛋白≥130 g/L(男性)或≥120 g/L(女性)，收縮壓≥110 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，脈搏<100次/min，且無黑便、心功能不全、暈厥和肝臟疾病者為低危患者，可暫不進行干預。
(3)危險評分：建議對所有急性上消化道出血患者進行Blatchford評分，以便在內鏡檢查前預判哪些患者需要接受輸血、內鏡檢查或手術等干預措施，其取值範圍為0～23分。
內鏡檢查後還可以結合患者年齡、休克狀況、伴發病等進行Rockall評分，以評估患者的死亡風險，其取值範圍為0～11分，0～2分提示再出血和死亡風險均較低。
此外，對消化性潰瘍出血患者，還應結合內鏡下表現進行Forrest分級 ，有助於優化止血治療方案。
B.抗栓治療策略的調整：
ACS抗栓治療過程中一旦發生上消化道出血，應綜合評估缺血與出血風險；小出血(如BARC出血分型<3型)患者，可在充分止血及監測下繼續服用抗栓藥物；嚴重出血(如BARC出血分型≥3型)患者，應考慮減少藥物種類及劑量。
當出血無法控制或可能威脅生命時，應立即停藥，並予新鮮血小板輸注等治療；對於血栓事件高風險的患者(如BMS置入≤1個月或DES置入≤3個月)，應積極採用內鏡下止血治療，並盡可能保留DAPT；對於潰瘍性出血復發危險較高的患者，不建議使用氯吡格雷替代阿司匹林，而應該給予阿司匹林聯合PPI治療。
滿足以下條件考慮出血已經得到控制，5 d後可恢復使用抗血小板藥物：
(1)血流動力學穩定；
(2)不輸血情況下，血紅蛋白穩定；
(3)BUN不繼續升高；
(4)腸鳴音不活躍；
(5)便潛血轉陰(非必需條件)。
C.內鏡診斷與治療
內鏡既可明確出血的病因和部位，還能通過其進行止血治療，是抗栓治療合併出血處理的重要環節。內鏡檢查應兼顧缺血、出血及內鏡操作的風險。
一般認為，診斷性的內鏡檢查較為安全，為出血低風險操作，而內鏡下取活檢、行息肉切除術、黏膜切除術、內鏡黏膜下剝離術等為出血高危操作。
應結合患者病情合理選擇內鏡檢查時機和治療策略：
(1)缺血風險高危者應推遲內鏡下檢查或治療，並進行相關風險評估，每24～48小時重新評估1次是否行內鏡檢查。根據心腦血管疾病與消化道出血的危險程度，優先處理危及生命的病變；
(2)對於缺血風險低危、出血風險較高的患者，內鏡操作前應至少停用抗血小板藥物5 d，抗凝藥可根據其半衰期進行調整；
(3)合併BARC出血分型≥3型或內鏡檢查提示為高危(Forrest Ⅰ～Ⅱb)的患者，應在嚴密監測及生命體征平穩的條件下於24～48 h內行內鏡檢查(嚴重出血12 h以內)，以便儘早明確診斷和進行必要的干預；內鏡下可單獨採用熱凝或機械方法或與注射方法聯合止血；
(4)對噴射狀活動性出血、血管裸露、活動性滲血、血凝塊附著，應積極實施內鏡下止血治療。完成內鏡下止血治療後建議靜脈給予PPI(如泮托拉唑首劑80 mg彈丸注射，其後8 mg/h)靜脈注射維持72 h，能減少出血復發或外科手術，降低病死率；
(5)對黑色基底、潔淨基底的患者，內鏡檢查後給予常規口服PPI治療即可。
對於長期使用華法林抗凝的患者，一旦發生出血，應糾正凝血狀態，儘快行內鏡檢查與治療。
研究顯示，當INR在1.5～2.5時內鏡仍可成功止血，而超過2.7時則內鏡止血後再出血發生率仍較高。
在糾正凝血作用的同時給予輸血，將INR降至2.5以下，從而為內鏡止血創造條件。在等待內鏡的過程中，可使用促胃腸蠕動劑和PPI。
D.內鏡診斷與治療
對於長期使用華法林抗凝的患者，一旦發生出血，應糾正凝血狀態，儘快行內鏡檢查與治療。研究顯示，當INR在1.5～2.5時內鏡仍可成功止血，而超過2.7時則內鏡止血後再出血發生率仍較高。
E.藥物治療
PPI是預防和治療抗血小板藥物致消化道損傷的首選藥物。對於無法或需延遲進行內鏡檢查的患者，建議立即給予靜脈PPI，必要時可聯合胃黏膜保護劑治療。禁用靜脈止血劑、抗纖溶劑(如止血敏、止血芳酸等)。
F.再出血的預防與處理
再出血本身也可導致病死率增高。內鏡止血後再發出血的預測因素包括血流動力學不穩定、內鏡下活動性出血、潰瘍大於2 cm、潰瘍位於胃小彎上部或十二指腸後部、血紅蛋白低於100 g/L和需要輸血等。
再出血的治療措施包括再行內鏡止血、經導管動脈栓塞和外科手術，往往需要多學科聯合決策。對於無法控制的出血應考慮靶向或經驗性經導管動脈栓塞治療。內鏡和放射介入治療無效需行手術治療。
對於長期應用NSAIDs導致的潰瘍性出血，應重新評估是否應該繼續服用NSAIDs。必須服用時，應儘量服用選擇性環氧化酶-2(COX-2)的NSAIDs，盡可能使用最低有效劑量並聯用PPI。
需長期服用抗栓藥物且有消化性潰瘍病史者，應注意檢測並根除Hp。定期複查便潛血及血常規，及早發現出血併發症。
2.下消化道出血：
A.影像學檢查評估
結腸鏡是目前明確急性下消化道出血病因的主要方法，早期檢查能提高出血部位的檢出率 ，但應注意掌握檢查時機。
在常規內鏡檢查未明確病因時，可以採用膠囊內鏡及小腸鏡檢查。CT血管造影術(CTA)和放射性核素顯像有助於明確出血原因和定位。鋇劑灌腸及結腸雙重對比造影應在出血停止後進行。
B.抗栓藥物的調整
下消化道出血的基礎病因包括小腸血管發育異常、腸道缺血性疾病、炎症性腸病、腸道腫瘤、憩室出血和痔等。對於臨床表現隱匿，無特殊不適，BARC出血分型<3型的患者，在嚴密監測治療的情況下無需停用抗栓藥物。
對於BARC出血分型≥3型的患者，應考慮減少抗栓藥物種類及劑量乃至暫時停藥。對於有血栓高風險的患者，待出血停止後應儘早恢復抗栓治療，並優先考慮恢復使用P2Y12受體抑制劑。
C.止血治療方案
下消化道出血的止血治療方法包括內鏡止血治療、介入栓塞治療及外科手術治療。如果無法經內鏡明確出血位置並止血，可選擇經導管選擇性動脈栓塞治療，在出血灶注入栓塞劑。
外科手術治療適用於內鏡未發現出血部位或無法進行介入栓塞的活動性出血且血流動力學不穩定的患者。術中同時做消化內鏡，能夠找到小而隱蔽的出血灶，提高檢出率。
三、顱內出血
顱內出血是抗栓治療的嚴重併發症之一，嚴重者可致殘甚至致命。抗栓治療前應充分評估腦出血風險，對於既往曾發生腦出血或存在頑固性高血壓的ACS患者，應在和患者及家屬充分溝通的基礎上，謹慎制定抗栓方案，並在治療過程嚴密監測血壓等。
1.顱內出血的診斷與評估：
一旦發生顱內出血，應儘快聯合神經內科、神經外科等評估患者病情嚴重程度，由心臟科與神經科醫生共同制定出血治療和抗栓治療方案。
A.臨床評估
首先對患者生命體征(如意識障礙、瞳孔改變、顱神經麻痹症狀、局灶性神經功能損害症狀、病理征陽性等)進行評估，並借助卒中量表評估病情嚴重程度、判斷患者預後及指導選擇治療措施。
常用的量表有格拉斯哥昏迷量表(GCS)、美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)及腦出血評分量表。
B.影像學評估
影像學檢查是腦出血診斷的重要手段。主要的影像學檢查包括CT平掃、MRI、腦血管造影檢查等。其中頭顱CT檢查是診斷早期腦出血的金標準。
C.出血量評估
腦CT平掃是疑似出血患者首選的影像學檢查方法，可由神經科及影像科醫生結合腦CT平掃判斷出血量的大小。
CT掃描示血腫灶為高密度影，邊界清楚，CT值為75～80 HU；可用簡易公式估算血腫的大小[血腫量＝0.5×最大面積長軸(cm)×最大面積短軸(cm)×層面數，掃描層厚1 cm]，但對於不規則血腫病灶，此計算方法則欠準確。
2.抗血小板藥物的管理：
有關抗血小板治療藥物能否增加血腫體積、不良結局事件或影響功能恢復存在著較大爭議 。
薈萃分析提示，顱內出血患者使用抗血小板藥物可導致病死率增高，但並不影響功能恢復，氯吡格雷與阿司匹林聯用較單用阿司匹林者血腫體積增大更明顯，病死率也更高。
輸注新鮮血小板獲益尚不明確，僅推薦用於血小板數量顯著減少的患者。
若考慮腦出血與抗血小板治療有關，應權衡出血與缺血風險，並對腦出血進行危險分層，再酌情處理：
(1)腦出血量大，導致患者生命體征紊亂或經評估有極大死亡風險；
(2)腦出血量較大，引發新的神經功能損傷，並極有可能導致患者殘疾；
(3)雖然有新發腦出血，但對患者一般情況影響較小；或僅在影像學上發現新發出血，對預後影響不大。
對於前兩種情況，應立即停用抗血小板藥物，以穩定生命體征，降低殘疾程度，改善整體預後。對於第3種情況，若為缺血事件高風險患者，可以考慮在停藥7～10 d後再考慮恢復抗血小板治療。
也可根據病情適當減少抗血小板藥物的種類或劑量，並且嚴密監測出血。如果腦出血的同時還伴有消化道出血，建議停用阿司匹林。
3.口服抗凝藥物的管理：
A.停用抗凝治療
在使用口服抗凝藥的過程中發生腦出血，並且考慮其出血是由於抗凝藥的副作用所致，理論上應該停用抗凝藥。但對於房顫且卒中風險高、機械心臟瓣膜置換術後以及靜脈血栓栓塞等需長期口服抗凝藥的患者，需根據具體情況酌情處理。
B.重新啟用抗凝治療
使用口服抗凝藥物引發顱內出血後何時可以重新啟動抗凝治療，目前缺乏相關的研究證據。目前指南建議[79]，對於房顫因抗凝治療導致顱內出血的患者，如果出血原因或相關危險因素可以控制，建議4～8周後重啟抗凝治療；否則，可考慮左心耳封堵治療。
4.其他治療：
A.內科治療
發生腦出血的ACS患者應在神經內科醫師配合下給予針對腦出血的相關治療(如控制血壓、降低顱內壓等)。
B.手術治療
幕上出血≥30 ml，幕下出血≥10 ml的腦出血患者具備以下條件中的任意一條，即為絕對手術指征：
(1)腦中線結構移位元≥1 cm；
(2)腦室、腦池受壓變形或消失的，尤以環池、第四腦室更需注意；
(3)出現雙側瞳孔不等大，瞳孔光反射遲鈍，甚至瞳孔散大、反射消失的；
(4)患者出現意識狀態轉差，如躁動不安、嗜睡、甚至昏迷的。
臨床醫生需根據患者的病情合理選擇手術方式。如病人已發生腦疝，應立即急診行血腫穿刺治療，如臨床症狀不緩解，急診行血腫清除去骨片減壓術。
如血腫穿刺術後患者腦疝恢復，臨床症狀緩解，也可單純行血腫穿刺引流治療。嗜睡或淺昏迷的患者，可以先給予降低顱內壓的藥物治療，同時，停用抗凝藥物1周後行手術治療。
神志清楚的患者，如有神經功能障礙，可於停用抗凝藥物1周後行血腫穿刺治療或立體定向顱內血腫清除術。
四、穿刺相關出血的評估與對策
1.穿刺部位出血和血腫：
穿刺部位出血和血腫發生率為2%～6%，根據BARC出血分型評估此型出血大多數<3型，多為出血低危，經橈動脈途徑可降低該風險。
一旦發生橈動脈穿刺點出血或前臂腫脹，應確認穿刺點壓迫位置是否準確、壓力是否適當，並動態觀察血腫消長，避免發生骨筋膜室綜合征，不建議停用口服抗血小板藥物。
2.假性動脈瘤：
假性動脈瘤在診斷性心導管術後發生率約為0.1%～1.5%，介入治療術後為2%～6%，根據BARC出血分型評估此型出血大多數<3型，為出血低危。
老年、女性、肥胖、使用GPI、穿刺點偏低和術後壓迫止血不當等是其主要危險因素，以股動脈途徑更為多見。推薦停用抗凝藥物和GPI，不建議停用口服抗血小板藥物。
3.腹膜後血腫：
腹膜後血腫是較罕見的穿刺併發症，介入術後發生率為0.15%～0.74%，根據BARC出血分型評估此型出血大多數≥3型，為出血高危。一旦發生往往會引起嚴重的後果，部分患者尚未發現就可導致死亡，病死率為4%。
多發生於股動脈穿刺點位置偏高(腹股溝韌帶以上)且未使用血管縫合裝置的患者。早期症狀隱襲，主要為腹股溝區、下腹部及後腰部非特異性疼痛。
如患者術後出現低血壓、少尿、血紅蛋白下降等活動性出血徵象，應儘快排查有無腹膜後血腫可能。可首選腹部CTA檢查，明確有無活動性出血及出血部位。
確診後應立即心電監護、抗休克、糾正凝血功能異常，必要時輸血治療，每4～6小時檢測血紅蛋白直至病情穩定。如患者進行性失血、血流動力學不穩定、患側肢體神經功能異常及嚴重疼痛，應考慮對穿刺點及時進行手術探查修補和局部減壓。
推薦停用抗凝藥物和GPI，根據出血後再發缺血風險的危險分層，推薦停用或逐步停用口服抗血小板藥物。
4.骨筋膜室綜合征：
骨筋膜室綜合征多由經橈動脈途徑穿刺後局部出血和血腫控制不良所致，早期臨床表現以前臂腫脹、劇烈疼痛和感覺減弱為主，隨缺血加重可發展為肌攣縮和壞疽，典型表現為"5P"征(疼痛轉為無痛Painlessness、蒼白Pallor、感覺異常Paresthesia、麻痹Paralysis及無脈Pulselessness)。
如若橈動脈存在活動出血，應警惕前臂骨筋膜室綜合征，應立即停用抗凝藥物和GPI，患肢制動，給予20%甘露醇靜脈滴注脫水和50%硫酸鎂局部冷敷。
若內科治療無改善甚至加重，或筋膜間室壓力>30 mmHg，應考慮儘早外科手術切開減壓治療。根據BARC出血分型評估此型出血大多數<3型，為出血低危。此種情況下，推薦停用抗凝藥物和GPI，不建議停用口服抗血小板藥物。
五、其他部位出血的評估與對策
1.呼吸道出血
咯血是最常見的呼吸道出血。少量咯血患者可密切觀察病情變化，根據BARC出血分級評估為少量咯血(BARC出血分型<3型)患者可考慮停用抗凝藥物和GPI(起病48 h以內的STEMI患者急性期可在監測下繼續使用抗凝藥物)，不建議停用口服抗血小板藥物。
每次咯血量≥100 ml或24 h咯血量≥600 ml稱為大咯血，為出血高危。發生大咯血的ACS患者需要立即請呼吸科會診，患者絕對臥床，取患側臥位以預防窒息發生，並行床旁X線胸片(病情允許可行胸部高解析度CT)以明確咯血的部位、咯血量及肺部原發病。
慎用靜脈止血藥物，可行纖維支氣管鏡檢查和鏡下局部止血治療。血紅蛋白顯著降低者可酌情輸血。
以上措施均無效時考慮急診外科手術。對於大咯血患者除停用抗凝藥物和GPI外，還應根據出血後再發缺血的風險，停用或逐步停用口服抗血小板藥物。
2.泌尿系出血：
以血尿最為常見，多與抗栓治療(尤為抗凝治療)相關。
根據BARC出血分型評估此型出血大多數小於3型，建議僅有鏡下血尿的患者，應維持抗血小板及抗凝藥物；對於肉眼血尿患者，應停用抗凝藥物和GPI(起病48 h以內的STEMI患者急性期可在監測下繼續使用抗凝藥物)，一般不必停用口服抗血小板藥物。
3.生殖道出血
女性患者抗栓治療中出現的生殖系統異常出血，多數表現為異常子宮出血。應根據出血量大小進行BARC出血分型，以便採取針對性治療，同時請婦科會診以明確原發病並予以治療。
根據BARC出血分型、出血後再發缺血風險的危險分層，給予相應的抗凝和抗血小板藥物使用策略。緊急情況下可行刮宮術或子宮切除術。
4.皮膚黏膜、口腔牙齦出血
根據BARC出血分型評估此型出血大多數<3型，為出血低危。推薦停用抗凝藥物和GPI(起病48 h以內的STEMI患者急性期可在監測下繼續使用抗凝藥物)，推薦加強局部止血，若止血有效，不建議停用抗血小板藥物。
5.眼部出血
ACS抗栓治療過程中發生眼部出血，需根據出血面積、視力損害程度行BARC出血分型。損害視力的出血為3c型，為出血高危，推薦停用抗凝藥物和GPI，根據出血後再發缺血風險的危險分層，推薦停用或逐步停用口服抗血小板藥物。
未損害視力的出血(BARC出血分型<3型)為出血低危，推薦停用抗凝藥物和GPI(起病48 h以內的STEMI患者急性期監測下繼續使用抗凝藥物)，不建議停用抗血小板藥物。
6.鼻出血
根據BARC出血分型評估，鼻出血多<3型，為出血低危，推薦
(1)局部加壓和器械治療控制出血；
(2)停用抗凝藥物和GPI(起病48 h以內的STEMI患者急性期可在監測下繼續使用抗凝藥物)，不建議停用抗血小板藥物。
共識專家組名單(按姓氏中文拼音排序)：
共識專家組名單(按姓氏中文拼音排序)：
畢齊*(首都醫科大學附屬北京安貞醫院神經內科)；
陳步星(首都醫科大學附屬北京天壇醫院心血管內科)；
陳忠(首都醫科大學附屬北京安貞醫院血管外科)；
程虹(首都醫科大學附屬北京安貞醫院腎內科)；
樊東升(北京大學第三醫院神經內科)；
韓雅玲*(瀋陽軍區總醫院心血管內科)；
侯玉清(南方醫科大學南方醫院心血管內科)；
季福綏(北京醫院心血管內科)；
荊全民(瀋陽軍區總醫院心血管內科)；
李錦平(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院神經外科)；
李軍祥(北京中醫藥大學東方醫院消化內科)；
李毅(瀋陽軍區總醫院心血管內科)；
李悅(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院心血管內科)；
梁傑雄(首都醫科大學附屬北京安貞醫院普外科)；
梁振洋(瀋陽軍區總醫院心血管內科)；
馬長生*(首都醫科大學附屬北京安貞醫院心臟內科中心)；
聶紹平*(首都醫科大學附屬北京安貞醫院急診危重症中心)；
齊曉勇(河北省人民醫院心內科)；
沈珠軍(中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院心血管內科)；
史旭波(首都醫科大學附屬北京同仁醫院心血管內科)；
孫敬武(首都醫科大學附屬北京安貞醫院耳鼻咽喉頭頸外科)；
陶淩(第四軍醫大學西京醫院心血管內科)；
童朝暉*(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院呼吸內科)；
王效增(瀋陽軍區總醫院心血管內科)；
王祖祿(瀋陽軍區總醫院心血管內科)；
王曉(首都醫科大學附屬北京安貞醫院急診危重症中心)；
徐躍嶠(首都醫科大學宣武醫院神經外科)；
楊麗霞(解放軍成都軍區昆明總醫院心血管內科)；
楊新春(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院心臟中心)；
楊豔敏(國家心血管病中心中國醫學科學院阜外醫院急重症中心)；
袁晉青*(國家心血管病中心中國醫學科學院阜外醫院心血管內科)；
曾秋棠(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院心血管內科)；
張傑*(首都醫科大學附屬北京安貞醫院消化內科)；
張軍(首都醫科大學附屬北京安貞醫院婦產科)；
張澍田*(首都醫科大學附屬北京友誼醫院消化內科)；
張曉輝(北京大學人民醫院血液科)；
朱建華(浙江大學醫學院附屬第一醫院心血管內科)(*為核心專家)
學術秘書(按姓氏中文拼音排序)：
學術秘書(按姓氏中文拼音排序)：
公威(首都醫科大學附屬北京安貞醫院急診危重症中心)；
王曉(首都醫科大學附屬北京安貞醫院急診危重症中心)
參考文獻【略】
長按上方二維碼關注“心內空間”吧！