支架術治療顱外椎動脈近端粥樣硬化性狹窄的效果
作者：車武強 蔣雄京 董徽 彭猛 鄒玉寶 宋雷 張慧敏 熊洪亮 吳海英
摘 要
目的
方法
採用前瞻性研究方法， 連續入選2007年8月至2014年6月在阜外醫院行支架術的顱外椎動脈近端粥樣硬化性狹窄住院患者204例。 收集患者的臨床資料， 並進行門診和電話隨訪。
結果
(1)患者年齡(64.1±7.9)歲， 其中男性179例(87.7%)。
(2)共處理顱外椎動脈近端粥樣硬化性狹窄病變210處， 其中左側156處， 右側54處(其中6例患者行雙側椎動脈支架術)。 置入支架210枚， 支架術的技術成功率為100%(210/210)。 術前椎動脈直徑狹窄程度為(85.1±6.4)%，
(3)3例(1.5%)患者術中出現短暫性腦缺血發作， 2例(1.0%)患者分別于術後第2和10天出現後迴圈缺血性小卒中。
(4)術後隨訪時間中位數為1.5 (0.8～2.5)年。 3例(1.5%)患者死亡， 其中非後迴圈相關死亡2例， 心臟性猝死1例；卒中3例(1.5%)， 其中支架側後迴圈卒中1例， 無關區域卒中2例；短暫性腦缺血發作4例(2.0%)；非致死性心肌梗死1例(0.5%)；支架內再狹窄39例(19.4%)， 其中完全閉塞14例(35.9%)， 症狀性再狹窄4例(10.3%)。 Kaplan－Meier生存曲線顯示， 支架置入後1、2、3和5年的原發性通暢率分別為85.6%、78.6%、72.2%和64.4%。
結論
支架術治療顱外椎動脈近端粥樣硬化性狹窄安全、可行， 中遠期通暢率較高， 但尚需進一步研究證實。
卒中是目前世界範圍內致殘或死亡的重要原因， 其中缺血性卒中占一半以上。
症狀性椎動脈狹窄是發生後迴圈卒中的重要原因， 傳統藥物治療效果不佳， 1年卒中發生率高達5%～11%， 常需行血運重建治療。 外科手術重建(如顱外－顱內旁路移植術和椎動脈內膜剝脫術等)由於受到解剖位置的限制， 手術適應證窄， 易破壞已建立的顱內外側支迴圈， 而且併發症(死亡、神經損傷和乳糜胸等)較多， 因此臨床開展較少。
椎動脈狹窄可以位於椎動脈走行的任何位置， 但以椎動脈近端最常見。 椎動脈支架術為近10年來發展起來的椎動脈血運重建的微創方法，
資料與方法
1.研究物件：
採用前瞻性研究方法， 連續入選2007年8月至2014年6月在阜外醫院行支架術的顱外椎動脈近端粥樣硬化性狹窄住院患者204例。
入選標準：
(1)存在後迴圈缺血症狀， 即術前有椎基底動脈系統短暫性腦缺血發作或非致殘性缺血性卒中， 血管造影證實顱外椎動脈近端粥樣硬化性狹窄(以下任一項)：雙側椎動脈狹窄≥70%， 或者一側椎動脈狹窄≥70%， 合併對側椎動脈閉塞；優勢側椎動脈狹窄≥70%；非優勢側椎動脈狹窄≥50%， 但該側椎動脈直接與小腦後下動脈延續，
(2)無症狀椎動脈嚴重狹窄患者， 同時合併其他弓上動脈嚴重病變(如同側頸動脈閉塞)。
排除標準：
(1)病變解剖特點(如彌漫性串聯病變)不適合介入治療；
(2)病情不穩定， 無法耐受介入治療；
(3)大動脈炎或其他非動脈粥樣硬化引起的椎動脈狹窄；
(4)3個月內有嚴重卒中史；
(5)有對比劑禁忌證， 如慢性腎功能不全或曾發生過嚴重對比劑過敏；
(6)任何已知的惡性腫瘤；
(7)既往或目前有老年癡呆症或精神病；
(8)患者或家屬不同意手術。
2.手術操作：
患者或其家屬在術前均簽署知情同意書。 常規採用股動脈入路進行操作， 如存在嚴重的下肢動脈疾病或髂股動脈嚴重迂曲，
建立動脈內壓力監測。 常規行弓上動脈造影， 瞭解弓上動脈的整體病變和病變血管供血區側支迴圈建立情況， 以決定手術方案。 隨後將合適的指引導管推送至鎖骨下動脈近端， 靠近病變椎動脈開口處。
將0.014英寸(1英寸＝2.54 cm)的Fielder導絲(日本ASAHI公司)送過狹窄處， 導絲應越過狹窄動脈遠端正常血管50 mm以上， 以獲得足夠的支撐力。 為了保證支架能順利通過狹窄處， 如病變狹窄嚴重(直徑狹窄>85%)， 可用半順應性冠狀動脈球囊進行預擴張。
預擴張球囊直徑較鄰近病變遠端正常對照動脈小0.5～1.0 mm， 長度以能覆蓋病變全長為宜， 壓力大小視球囊膨脹情況而定，一般為10～18 atm(1 atm＝101.325 kPa)，加壓時間5～10 s。隨後根據病變的位置及解剖特點選擇合適的支架。
如果支架置入後殘餘狹窄≥20%，可行支架段球囊後擴張，保證支架貼壁良好。患者在術前、術中和術後即刻的狀況均由術者進行評估。若發生卒中，則請神經內科專家會診。
3.圍手術期管理：
術前患者均服用阿司匹林(100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)至少2 d；如手術當天服用，則給予半負荷劑量的氯吡格雷150 mg。術後常規給予患者心電、血壓和脈搏監測，觀察是否有新出現的神經系統症狀或體征、原有症狀改善及加重情況和有無併發症的出現。術後患者口服氯吡格雷(75 mg/d)至少6個月，阿司匹林(100 mg/d)長期維持。
4.終點指標及定義：
觀察的終點指標包括：
(1)椎動脈支架術後30 d內任何大卒中、小卒中、心肌梗死和死亡。大卒中指新出現的神經功能缺失，NIHSS評分≥4分。小卒中指新出現的神經功能缺失，NIHSS評分≤3分。
(2)技術成功率、支架內再狹窄率、原發通暢率和靶血管重建(target vessel revascularization, TVR)率。技術成功率指成功置入支架且殘餘狹窄<30%的患者比例。支架內再狹窄(in－stent restenosis，ISR)是指經影像學檢查明確支架置入段管腔丟失≥50%。TVR指原椎動脈病變發生ISR後，再次接受介入治療。
5.隨訪：
椎動脈支架術後1、3、6和12個月，以後每年1次，採取專人門診隨訪加電話詢問，詳細記錄不良事件和併發症的發生情況。同時行血管影像學檢查(包括血管超聲、CT血管成像、磁共振血管造影和經導管血管造影)，明確有無支架內再狹窄以及再狹窄的嚴重程度。
6.統計學分析：
採用SPSS 19.0軟體進行統計學分析。計數資料以構成比表示。正態分佈的計量資料以±s表示，治療前後計量資料的比較採用配對t檢驗；偏態分佈的計量資料以M(Q1,Q3)表示。採用Kaplan－Meier生存曲線計算支架的原發性通暢率。採用雙側檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
結果
1.基本資料：
患者年齡(64.1±7.9)歲，男性占87.7%(179/204)，體重指數(24.5±3.0)kg/m2。有吸煙史的患者共129例(63.2%)。合併高血壓、糖尿病、血脂異常和冠心病的比例分別為74.5%(152/204)、32.4%(66/204)、66.7%(136/204)和59.1%(121/204)。
在冠心病患者中，發生過心肌梗死的患者共45例，分別有20.7%(25/121)和7.4%(9/121)的患者接受過冠狀動脈支架術和冠狀動脈旁路移植術。患者服用(1.43±0.94)種降壓藥，收縮壓和舒張壓分別維持在(134.5±20.9)mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)和(78.1±11.3)mmHg。
既往確診為外周血管疾病患者158例(77.5%)。症狀性顱外椎動脈狹窄患者186例(91.1%)，其中椎基底動脈短暫性腦缺血發作和卒中的患者分別占69.9%(130/186)和30.1%(56/186)。
2.椎動脈的病變情況：
單純左側椎動脈病變150處(71.4%)，單純右側椎動脈病變48處(22.9%)，雙側椎動脈病變12例(5.7%)。
症狀性雙側椎動脈嚴重狹窄患者中，左側病變10例，右側病變7例，雙側病變6例；優勢側椎動脈狹窄患者中，左側病變110例，右側病變27例，雙側病變0例；非優勢側椎動脈狹窄患者中，左側病變15例，右側病變11例，雙側病變0例；無症狀椎動脈狹窄患者中，左側病變15例，右側病變3例，雙側病變0例。
3.支架術的介入路徑：
右側椎動脈的54處病變中，48處病變經股動脈路徑行支架術；另外6例患者因右側鎖骨下動脈、頭臂幹動脈或主動脈嚴重迂曲，導致導管未能推送至右側椎動脈近端，改為經橈動脈路徑行支架術。左側椎動脈的156處病變均採用股動脈路徑行支架術。其中6例患者行雙側椎動脈支架術，均通過股動脈路徑行支架術。
4.介入治療效果：
共置入支架210枚，均為球囊擴張支架。支架直徑為(4.2±0.4)mm，長度為(14.3±2.7)mm。支架術的技術成功率為100%(210/210)。術前椎動脈直徑狹窄程度為(85.1±6.4)%，術後殘餘直徑狹窄程度為(6.5±3.2)%，兩者差異有統計學意義(P<0.01)。同期行同側鎖骨下動脈、對側鎖骨下動脈、頸動脈和腎動脈介入治療的患者分別為42例(20.6%)、21例(10.3%)、92例(45.1%)和37例(18.1%)。
5.圍手術期併發症：
2例(1.0%)患者分別于術後2和10 d出現後迴圈缺血性小卒中，1周後均康復。3例(1.5%)患者術中出現短暫性腦缺血發作。18例(8.8%)患者出現對比劑腎病，經加強水化治療後腎功能均恢復至正常水準。3例(1.5%)患者術後24 h內股動脈穿刺處出血，2例(1.0%)患者出現股動脈穿刺點血腫，保守治療後均康復。未出現心肌梗死和死亡等其他手術相關嚴重併發症。
6.術後隨訪：
9例患者失訪，其餘195例(95.6%)患者完成隨訪。術後隨訪時間中位數為1.5 (0.8～2.5)年。
隨訪期間患者死亡3例(1.5%)，其中1例患者在術後28個月因肺癌死亡，1例患者在術後60個月因意外死亡，另外1例患者為心臟性猝死。
1例患者于術後2年出現對側前迴圈缺血性大卒中，1例患者在頸動脈和椎動脈置入術後2個月出現對側前迴圈缺血性小卒中，另外1例患者在椎動脈支架術後2個月出現同側後迴圈缺血性小卒中。
4例(2.0%)患者分別在術後1.5、6.0個月和1.0、2.5年出現出現短暫性腦缺血發作。1例(0.5%)患者于椎動脈支架術後18 d行冠狀動脈旁路移植術，外科手術後21個月出現非致死性心肌梗死。
完成隨訪的195例患者中，35例(17.9%)患者行血管超聲，122例(62.6%)患者行CT血管成像，6例(3.1%)患者行磁共振血管造影，32例(16.4%)患者行經導管血管造影。165例(80.9%)患者的椎動脈通暢，39例(19.4%)患者出現支架內再狹窄。
Kaplan－Meier生存曲線顯示，支架置入後1、2、3和5年的原發性通暢率分別為85.6%、78.6%、72.2%和64.4%。發生支架內再狹窄的患者中，4例為症狀性再狹窄，經過再次介入治療(單純球囊擴張2例，支架術2例)後症狀消失。
討論
近年來，經皮腔內球囊成形術和支架術已逐漸成為顱外椎動脈狹窄患者優先選擇的治療方法。大量的臨床試驗已證實其安全、有效，特別是椎動脈近端病變。一項980例椎動脈近端狹窄介入治療的系統綜述顯示：其技術成功率可達99.3%；圍手術期卒中及死亡風險均較低，術後30 d內出現卒中和短暫性腦缺血發作的風險分別為1.1%和0.8%；平均隨訪21個月，椎基底動脈供血區梗死和反復性椎基底動脈短暫性腦缺血發作症狀的發生率分別為1.3%和6.5%。
本研究的技術成功率為100%，圍手術期卒中發生率為1.0%，未出現死亡病例。本研究中有約一半的患者合併頸動脈狹窄，明顯高於既往大多數研究，且同期行同側或對側鎖骨下動脈介入治療的患者分別為42例(20.6%)和21例(10.3%)，考慮到這些因素，本研究雖然出現2例卒中，但是併發症發生率處於較低水準。
症狀性顱外椎動脈狹窄患者5年的卒中風險可達30%～35%，經皮腔內球囊成形術及支架術能有效降低卒中的發生率，因而介入指征明確。本研究的186例症狀性顱外椎動脈狹窄患者中，除2例患者出現圍手術期神經系統併發症外，其餘患者症狀均改善或治癒。
術後隨訪期間，僅1例患者出現支架置入區相關梗死，明顯降低了患者的遠期卒中風險。但對於無症狀顱外椎動脈狹窄患者，由於缺乏對比藥物治療與介入治療的隨機對照試驗及精確的預後資料，支架術治療無症狀椎動脈近段狹窄依然存在較大爭議。在一項包含932例行椎動脈近段支架置入術患者的系統綜述中，僅77例(8.3%)患者無椎基底動脈缺血症狀。
無症狀顱外椎動脈狹窄患者均合併其他弓上動脈嚴重狹窄(如頸動脈閉塞)，側支迴圈對於此類患者具有重要的意義，因而需要對無症狀顱外椎動脈狹窄患者進行治療。本研究入選的18例(8.8%)無症狀顱外椎動脈近端粥樣硬化性狹窄患者均合併頸動脈閉塞性病變，且無症狀顱外椎動脈狹窄患者接受介入治療的比例與既往研究相當。
既往研究結果表明，椎動脈支架術後ISR的發生率大多為20%～30%。本研究椎動脈支架置入後ISR的發生率為19.4%，1、2、3和5年支架的原發性通暢率分別為85.6%、78.6%、72.2%和64.4%，考慮到本研究隨訪時間較長，可認為總體的通暢率稍優於上述水準。
ISR的發生與多種因素相關，如糖尿病、吸煙、血管直徑及迂曲、支架類型(球囊擴張支架、自膨脹支架；金屬裸支架、藥物洗脫支架)、支架長度、術後抗血小板治療和隨訪時間等。椎動脈近端彈性纖維豐富，支架置入後彈性回縮力較強，因而增加了ISR的發生。
本研究均使用球囊擴張支架，其具有較好的徑向支撐力，因而可抵抗彈性回縮。另外，術者的經驗對ISR也有影響，例如支架大小及型號的合理選擇和椎動脈支架的定位等。上述系統綜述中包含的患者總數雖達到980例，但是平均每家中心納入的病例數不到35例，術者的嫺熟度和手術經驗可能會影響ISR的發生率。
本中心病的例數量較大，且均為同一術者完成，手術經驗較為豐富，可能是ISR及TVR率相對較低的原因之一。另外，本研究隨訪中僅部分患者(16.4%)行數字減影血管造影(DSA)檢查，這可能會低估ISR的發生率。但其餘大多數患者採用CT血管成像和血管超聲檢查，而薈萃分析顯示，CT血管成像和血管超聲在診斷椎動脈近段狹窄的敏感度分別為100%和70.2%，特異度分別為95.2%和97.7%。因此本研究的ISR率仍具有較高的準確度。
本研究中因症狀性椎動脈再狹窄再次行TVR的患者共4例(2.0%)，明顯低於既往報導的水準(11.6%)。考慮其與以下因素有關：首先，支架置入後能覆蓋斑塊，減少斑塊脫落及動脈栓塞的發生；其次，血運重建後可以增加椎基底動脈的前向血流，而且本研究同期處理患者的其他弓上動脈狹窄，這大大增加了腦血流量。
當治療側椎動脈發生內膜增生甚至ISR並影響後迴圈供血時，其他顱外腦血管的通暢對於保證良好的代償和側支迴圈、降低症狀性椎動脈再狹窄的發生起到至關重要的作用。
隨著腔內治療在技術方面的不斷發展，目前較少中心將外科血運重建作為顱外椎動脈狹窄的首選治療方式，但是顱外椎動脈狹窄患者是否應採用最佳藥物治療仍存在爭議。2007年進行的隨機多中心試驗(CAVATAS研究)是最早比較藥物與血管腔內介入方法治療椎動脈狹窄的隨機對照試驗，該研究因未出現終點事件，最終未能得出任何優劣性結論。
VAST研究Ⅱ期試驗共納入115例症狀性椎動脈狹窄患者，隨機分為支架組(57例)和最佳藥物組(58例)。平均隨訪3年後，支架組和最佳藥物組症狀性椎動脈狹窄側供血區發生卒中的人數分別為7和4例，血管性死亡、心肌梗死及其他卒中的發生率差異均無統計學意義。
該研究表明，單純藥物治療症狀性椎動脈狹窄後，再發後迴圈卒中的風險較低，而支架術在圍手術期有較高的血管併發症發生率。但是，該研究納入不少顱內椎動脈狹窄患者，因而不能很好地評價最佳藥物與血管腔內介入方法治療顱外椎動脈狹窄的優劣。
本研究的局限性：首先，本試驗為單中心佇列研究，未比較支架術、藥物治療及外科血運重建的優劣；另外，隨訪中經導管血管造影的比例較低，可能會低估ISR率水準。
總之，本研究提示支架術治療顱外椎動脈近端粥樣硬化性狹窄安全、有效，但未來仍需要進行更多比較藥物治療、介入治療及外科手術的前瞻性隨機對照試驗，以驗證其療效。
參考文獻【略】
長按上方二維碼關注“心內空間”吧！
壓力大小視球囊膨脹情況而定，一般為10～18 atm(1 atm＝101.325 kPa)，加壓時間5～10 s。隨後根據病變的位置及解剖特點選擇合適的支架。如果支架置入後殘餘狹窄≥20%，可行支架段球囊後擴張，保證支架貼壁良好。患者在術前、術中和術後即刻的狀況均由術者進行評估。若發生卒中，則請神經內科專家會診。
3.圍手術期管理：
術前患者均服用阿司匹林(100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)至少2 d；如手術當天服用，則給予半負荷劑量的氯吡格雷150 mg。術後常規給予患者心電、血壓和脈搏監測，觀察是否有新出現的神經系統症狀或體征、原有症狀改善及加重情況和有無併發症的出現。術後患者口服氯吡格雷(75 mg/d)至少6個月，阿司匹林(100 mg/d)長期維持。
4.終點指標及定義：
觀察的終點指標包括：
(1)椎動脈支架術後30 d內任何大卒中、小卒中、心肌梗死和死亡。大卒中指新出現的神經功能缺失，NIHSS評分≥4分。小卒中指新出現的神經功能缺失，NIHSS評分≤3分。
(2)技術成功率、支架內再狹窄率、原發通暢率和靶血管重建(target vessel revascularization, TVR)率。技術成功率指成功置入支架且殘餘狹窄<30%的患者比例。支架內再狹窄(in－stent restenosis，ISR)是指經影像學檢查明確支架置入段管腔丟失≥50%。TVR指原椎動脈病變發生ISR後，再次接受介入治療。
5.隨訪：
椎動脈支架術後1、3、6和12個月，以後每年1次，採取專人門診隨訪加電話詢問，詳細記錄不良事件和併發症的發生情況。同時行血管影像學檢查(包括血管超聲、CT血管成像、磁共振血管造影和經導管血管造影)，明確有無支架內再狹窄以及再狹窄的嚴重程度。
6.統計學分析：
採用SPSS 19.0軟體進行統計學分析。計數資料以構成比表示。正態分佈的計量資料以±s表示，治療前後計量資料的比較採用配對t檢驗；偏態分佈的計量資料以M(Q1,Q3)表示。採用Kaplan－Meier生存曲線計算支架的原發性通暢率。採用雙側檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
結果
1.基本資料：
患者年齡(64.1±7.9)歲，男性占87.7%(179/204)，體重指數(24.5±3.0)kg/m2。有吸煙史的患者共129例(63.2%)。合併高血壓、糖尿病、血脂異常和冠心病的比例分別為74.5%(152/204)、32.4%(66/204)、66.7%(136/204)和59.1%(121/204)。
在冠心病患者中，發生過心肌梗死的患者共45例，分別有20.7%(25/121)和7.4%(9/121)的患者接受過冠狀動脈支架術和冠狀動脈旁路移植術。患者服用(1.43±0.94)種降壓藥，收縮壓和舒張壓分別維持在(134.5±20.9)mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)和(78.1±11.3)mmHg。
既往確診為外周血管疾病患者158例(77.5%)。症狀性顱外椎動脈狹窄患者186例(91.1%)，其中椎基底動脈短暫性腦缺血發作和卒中的患者分別占69.9%(130/186)和30.1%(56/186)。
2.椎動脈的病變情況：
單純左側椎動脈病變150處(71.4%)，單純右側椎動脈病變48處(22.9%)，雙側椎動脈病變12例(5.7%)。
症狀性雙側椎動脈嚴重狹窄患者中，左側病變10例，右側病變7例，雙側病變6例；優勢側椎動脈狹窄患者中，左側病變110例，右側病變27例，雙側病變0例；非優勢側椎動脈狹窄患者中，左側病變15例，右側病變11例，雙側病變0例；無症狀椎動脈狹窄患者中，左側病變15例，右側病變3例，雙側病變0例。
3.支架術的介入路徑：
右側椎動脈的54處病變中，48處病變經股動脈路徑行支架術；另外6例患者因右側鎖骨下動脈、頭臂幹動脈或主動脈嚴重迂曲，導致導管未能推送至右側椎動脈近端，改為經橈動脈路徑行支架術。左側椎動脈的156處病變均採用股動脈路徑行支架術。其中6例患者行雙側椎動脈支架術，均通過股動脈路徑行支架術。
4.介入治療效果：
共置入支架210枚，均為球囊擴張支架。支架直徑為(4.2±0.4)mm，長度為(14.3±2.7)mm。支架術的技術成功率為100%(210/210)。術前椎動脈直徑狹窄程度為(85.1±6.4)%，術後殘餘直徑狹窄程度為(6.5±3.2)%，兩者差異有統計學意義(P<0.01)。同期行同側鎖骨下動脈、對側鎖骨下動脈、頸動脈和腎動脈介入治療的患者分別為42例(20.6%)、21例(10.3%)、92例(45.1%)和37例(18.1%)。
5.圍手術期併發症：
2例(1.0%)患者分別于術後2和10 d出現後迴圈缺血性小卒中，1周後均康復。3例(1.5%)患者術中出現短暫性腦缺血發作。18例(8.8%)患者出現對比劑腎病，經加強水化治療後腎功能均恢復至正常水準。3例(1.5%)患者術後24 h內股動脈穿刺處出血，2例(1.0%)患者出現股動脈穿刺點血腫，保守治療後均康復。未出現心肌梗死和死亡等其他手術相關嚴重併發症。
6.術後隨訪：
9例患者失訪，其餘195例(95.6%)患者完成隨訪。術後隨訪時間中位數為1.5 (0.8～2.5)年。
隨訪期間患者死亡3例(1.5%)，其中1例患者在術後28個月因肺癌死亡，1例患者在術後60個月因意外死亡，另外1例患者為心臟性猝死。
1例患者于術後2年出現對側前迴圈缺血性大卒中，1例患者在頸動脈和椎動脈置入術後2個月出現對側前迴圈缺血性小卒中，另外1例患者在椎動脈支架術後2個月出現同側後迴圈缺血性小卒中。
4例(2.0%)患者分別在術後1.5、6.0個月和1.0、2.5年出現出現短暫性腦缺血發作。1例(0.5%)患者于椎動脈支架術後18 d行冠狀動脈旁路移植術，外科手術後21個月出現非致死性心肌梗死。
完成隨訪的195例患者中，35例(17.9%)患者行血管超聲，122例(62.6%)患者行CT血管成像，6例(3.1%)患者行磁共振血管造影，32例(16.4%)患者行經導管血管造影。165例(80.9%)患者的椎動脈通暢，39例(19.4%)患者出現支架內再狹窄。
Kaplan－Meier生存曲線顯示，支架置入後1、2、3和5年的原發性通暢率分別為85.6%、78.6%、72.2%和64.4%。發生支架內再狹窄的患者中，4例為症狀性再狹窄，經過再次介入治療(單純球囊擴張2例，支架術2例)後症狀消失。
討論
近年來，經皮腔內球囊成形術和支架術已逐漸成為顱外椎動脈狹窄患者優先選擇的治療方法。大量的臨床試驗已證實其安全、有效，特別是椎動脈近端病變。一項980例椎動脈近端狹窄介入治療的系統綜述顯示：其技術成功率可達99.3%；圍手術期卒中及死亡風險均較低，術後30 d內出現卒中和短暫性腦缺血發作的風險分別為1.1%和0.8%；平均隨訪21個月，椎基底動脈供血區梗死和反復性椎基底動脈短暫性腦缺血發作症狀的發生率分別為1.3%和6.5%。
本研究的技術成功率為100%，圍手術期卒中發生率為1.0%，未出現死亡病例。本研究中有約一半的患者合併頸動脈狹窄，明顯高於既往大多數研究，且同期行同側或對側鎖骨下動脈介入治療的患者分別為42例(20.6%)和21例(10.3%)，考慮到這些因素，本研究雖然出現2例卒中，但是併發症發生率處於較低水準。
症狀性顱外椎動脈狹窄患者5年的卒中風險可達30%～35%，經皮腔內球囊成形術及支架術能有效降低卒中的發生率，因而介入指征明確。本研究的186例症狀性顱外椎動脈狹窄患者中，除2例患者出現圍手術期神經系統併發症外，其餘患者症狀均改善或治癒。
術後隨訪期間，僅1例患者出現支架置入區相關梗死，明顯降低了患者的遠期卒中風險。但對於無症狀顱外椎動脈狹窄患者，由於缺乏對比藥物治療與介入治療的隨機對照試驗及精確的預後資料，支架術治療無症狀椎動脈近段狹窄依然存在較大爭議。在一項包含932例行椎動脈近段支架置入術患者的系統綜述中，僅77例(8.3%)患者無椎基底動脈缺血症狀。
無症狀顱外椎動脈狹窄患者均合併其他弓上動脈嚴重狹窄(如頸動脈閉塞)，側支迴圈對於此類患者具有重要的意義，因而需要對無症狀顱外椎動脈狹窄患者進行治療。本研究入選的18例(8.8%)無症狀顱外椎動脈近端粥樣硬化性狹窄患者均合併頸動脈閉塞性病變，且無症狀顱外椎動脈狹窄患者接受介入治療的比例與既往研究相當。
既往研究結果表明，椎動脈支架術後ISR的發生率大多為20%～30%。本研究椎動脈支架置入後ISR的發生率為19.4%，1、2、3和5年支架的原發性通暢率分別為85.6%、78.6%、72.2%和64.4%，考慮到本研究隨訪時間較長，可認為總體的通暢率稍優於上述水準。
ISR的發生與多種因素相關，如糖尿病、吸煙、血管直徑及迂曲、支架類型(球囊擴張支架、自膨脹支架；金屬裸支架、藥物洗脫支架)、支架長度、術後抗血小板治療和隨訪時間等。椎動脈近端彈性纖維豐富，支架置入後彈性回縮力較強，因而增加了ISR的發生。
本研究均使用球囊擴張支架，其具有較好的徑向支撐力，因而可抵抗彈性回縮。另外，術者的經驗對ISR也有影響，例如支架大小及型號的合理選擇和椎動脈支架的定位等。上述系統綜述中包含的患者總數雖達到980例，但是平均每家中心納入的病例數不到35例，術者的嫺熟度和手術經驗可能會影響ISR的發生率。
本中心病的例數量較大，且均為同一術者完成，手術經驗較為豐富，可能是ISR及TVR率相對較低的原因之一。另外，本研究隨訪中僅部分患者(16.4%)行數字減影血管造影(DSA)檢查，這可能會低估ISR的發生率。但其餘大多數患者採用CT血管成像和血管超聲檢查，而薈萃分析顯示，CT血管成像和血管超聲在診斷椎動脈近段狹窄的敏感度分別為100%和70.2%，特異度分別為95.2%和97.7%。因此本研究的ISR率仍具有較高的準確度。
本研究中因症狀性椎動脈再狹窄再次行TVR的患者共4例(2.0%)，明顯低於既往報導的水準(11.6%)。考慮其與以下因素有關：首先，支架置入後能覆蓋斑塊，減少斑塊脫落及動脈栓塞的發生；其次，血運重建後可以增加椎基底動脈的前向血流，而且本研究同期處理患者的其他弓上動脈狹窄，這大大增加了腦血流量。
當治療側椎動脈發生內膜增生甚至ISR並影響後迴圈供血時，其他顱外腦血管的通暢對於保證良好的代償和側支迴圈、降低症狀性椎動脈再狹窄的發生起到至關重要的作用。
隨著腔內治療在技術方面的不斷發展，目前較少中心將外科血運重建作為顱外椎動脈狹窄的首選治療方式，但是顱外椎動脈狹窄患者是否應採用最佳藥物治療仍存在爭議。2007年進行的隨機多中心試驗(CAVATAS研究)是最早比較藥物與血管腔內介入方法治療椎動脈狹窄的隨機對照試驗，該研究因未出現終點事件，最終未能得出任何優劣性結論。
VAST研究Ⅱ期試驗共納入115例症狀性椎動脈狹窄患者，隨機分為支架組(57例)和最佳藥物組(58例)。平均隨訪3年後，支架組和最佳藥物組症狀性椎動脈狹窄側供血區發生卒中的人數分別為7和4例，血管性死亡、心肌梗死及其他卒中的發生率差異均無統計學意義。
該研究表明，單純藥物治療症狀性椎動脈狹窄後，再發後迴圈卒中的風險較低，而支架術在圍手術期有較高的血管併發症發生率。但是，該研究納入不少顱內椎動脈狹窄患者，因而不能很好地評價最佳藥物與血管腔內介入方法治療顱外椎動脈狹窄的優劣。
本研究的局限性：首先，本試驗為單中心佇列研究，未比較支架術、藥物治療及外科血運重建的優劣；另外，隨訪中經導管血管造影的比例較低，可能會低估ISR率水準。
總之，本研究提示支架術治療顱外椎動脈近端粥樣硬化性狹窄安全、有效，但未來仍需要進行更多比較藥物治療、介入治療及外科手術的前瞻性隨機對照試驗，以驗證其療效。
參考文獻【略】
長按上方二維碼關注“心內空間”吧！