上一篇文章《從"急性前壁心肌梗死"中識別應激性心肌病的秒殺技巧》中， 我們提到兩種疾病的臨床資料鑒別要點， 激起了大家的討論熱潮。 當心電圖ST段抬高程度II導聯高於III導聯時， 為什麼就要懷疑應激性心肌病， 而不考慮急性前壁心肌梗死呢？今天我們再通過一個真實病例， 具體闡明產生這種心電現象的機制， 讓您不單掌握秒殺技巧也懂得其中原理， 授人以魚也授人以漁。
病史資料
57歲， 女性， 有酒精戒斷症狀， 不久進展為譫妄狀態， 就診後出現呼吸困難、肺水腫。
心電圖可見廣泛導聯ST段抬高， II導聯ST段抬高程度高於III導聯（圖1）；心肌酶升高；超聲心動圖提示左室射血分數20%，
圖1
圖2
圖3
該患者左心室的心尖部球囊樣改變， 這種節段性運動異常與冠脈造影的分佈及狹窄程度不匹配， 考慮為典型的應激性心肌病， 而非急性心肌梗死。 後按照應激性心肌病治療， 複查心電圖、超聲心動圖均恢復正常， 這種可逆性改變更進一步證實應激性心肌病的診斷。
心電現象機制
從以上病例， 依然可以看出應激性心肌病的心電圖特點， 特別是我們強調的ST段抬高程度II導聯高於III導聯。 那麼， 這種心電圖改變的機制是什麼呢？
首先， 回顧一下力的合成原理：
向量是心肌細胞除極的電動力， 向量不僅有方向， 還有大小。 綜合向量是將多個向量按照物理學力的原理進行疊加， 即平行四邊形法則， 對角線為兩個力合成後的合力（圖4）。
圖4 力的合成原理
其次， 複習一下額面六軸系統：
額面六軸系統中， 根據向量在導聯軸投影的原理， 如果向量投影在導聯的正側（與導聯夾角小於90°）， 則向量為正， 夾角越小， 則向量越大；如果投影在導聯的負側（與導聯夾角大於90°）， 則向量為負（圖5）。
圖5 額面六軸系統
接下來， 需瞭解前降支不同閉塞部位所導致心電圖改變的機制。
闡述此問題前要假設一個大前提：前降支足夠長， 包繞心尖部。
第一類， 若前降支近段完全閉塞， 根據受累心肌的部位， 前壁心肌梗死ST向量為黃色箭頭， 下壁心肌梗死ST向量為藍色箭頭， 而前壁品質大於下壁，故前壁心肌梗死ST向量（黃色箭頭）大於下壁心肌梗死ST向量（藍色箭頭）。那麼，由力的合成原理可知ST段綜合向量為紅色箭頭，其指向上方，投影在下壁導聯的負側（即背離下壁導聯），因此，我們看到心電圖的下壁導聯ST段壓低（圖6、圖7）。
圖6 對應額面向量示意圖
圖7 缺血心電圖
第二類，若前降支中段閉塞，則ST段綜合向量指向前上方，心電圖依然為下壁導聯ST段壓低（圖8、圖9）。
圖8 對應額面向量示意圖
圖9 前降支中段閉塞，前壁缺血心電圖
第三類，若前降支遠段閉塞，則左心室心尖部受累，ST段綜合向量指向心尖部，這時前壁及下壁導聯ST段抬高，且由於ST段綜合向量與II導聯夾角更小，投影的向量更大，故ST段抬高程度II導聯大於III導聯（圖10、圖11）。
圖10 對應額面向量示意圖
圖11 缺血心電圖
第三類ST段向量的產生機制，也是應激性心肌病的受累範圍。典型的應激性心肌病是左心室心尖部受累，ST段綜合向量指向II導聯，即STII>STIII。
講到這裡，您可能會問，既然前降支閉塞和應激性心肌病ST段產生機制相同，那麼二者是否無法鑒別？對此問題，在講機制的初始我們即假設"前降支足夠長，包繞心尖部，且一定發生遠段閉塞"，但這種情況出現的概率非常低。當然，萬一出現這種情況，即使心電圖無法鑒別，也可以根據另外3個鑒別要點秒殺兩種疾病，可參閱"【必殺技】從“急性前壁心肌梗死”中識別應激性心肌病的秒殺技巧"一文。
目前，應激性心肌病越來越受到全球學者的高度重視，我們在這裡著重強調早期識別應激性心肌病，不僅僅限於診斷，更提醒大家早期診斷應激性心肌病的後續併發症問題，如左室流出道梗阻、背後真正的病因-嗜鉻細胞瘤等等。同時，在未開展冠狀動脈介入的醫院，避免溶栓，減少醫療資源的浪費。希望此文能夠幫助大家，在急診室提高對應激性心肌病的診斷成功率。
作者簡介
▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼
王蕾，畢業於北京大學醫學部臨床醫學，博士研究生，主治醫師。畢業課題研究方向為老年危重症，通過北京市第一階段、第二階段規範化培訓，一直從事於心血管疾病診療工作，擅長冠心病、高血壓、心律失常、心力衰竭、高脂血症等多種疾病。2015年創辦航太科工集團二院首屆青年創新工作室，研究房顫患者華法林抗凝問題。參與首發基金課題一項，已發表核心期刊及SCI文章10篇。
趙運濤，副主任醫師，北京大學醫學博士，現任職於北京大學航太中心醫院心內科。現任中國心電學會無創心臟電生理專業委員會常委；北京醫學會心電生理和起搏分會青年委員會委員。《心電圖雜誌（電子版）》常務編委。以第一作者發表SCI論文18篇，分別發表於《Annals of Internal Medicine》，《BMJ》(case review)及《circulation》(cases and traces)等國際著名雜誌。《Annals of Internal Medicine》、《Heart》及《Plos One》審稿人。
參考文獻
1. Kato K, Kitahara H, Fujimoto Y, et al. Prevalence and Clinical Features of Focal Takotsubo Cardiomyopathy. Circ J 2016; 80(8): 1824-9.
2. Kosuge M, Kimura K. Clinical implications of electrocardiograms for patients with anterior wall ST-segment elevation acute myocardial infarction in the interventional era. Circ J 2012; 76(1): 32-40.
3. Zorzi A, Baritussio A, ElMaghawry M, et al. Differential diagnosis at admission between Takotsubo cardiomyopathy and acute apical-anterior myocardial infarction in postmenopausal women. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2016; 5(4): 298-307.
4. Looi JL, Wong CW, Lee M, Khan A, Webster M, Kerr AJ. Usefulness of ECG to differentiate Takotsubo cardiomyopathy from acute coronary syndrome. Int J Cardiol 2015; 199: 132-40.
5. Mugnai G, Pasqualin G, Benfari G, et al. Acute electrocardiographic differences between Takotsubo cardiomyopathy and anterior ST elevation myocardial infarction. J Electrocardiol 2015; 48: 79-85.
6. Pelliccia F, Greco C, Vitale C, Rosano G, Gaudio C, Kaski JC. Takotsubo Syndrome (Stress Cardiomyopathy): An Intriguing Clinical Condition in Search of its Identity. Am J Med 2014; 127(8): 699-704.
7. Rosenbloom AJ. Massive ST-segment elevation without myocardial injury in a patient with fulminant hepatic failure and cerebral edema. Chest 1991; 100(3): 870-2.
8. Bybee KA, Prasad A. Stress-related cardiomyopathy syndromes. Circulation 2008; 118(4): 397-409.
9. Scantlebury DC, Prasad A. Diagnosis of Takotsubo Cardiomyopathy. Circulation Journal 2014; 78(9): 2129-39.
10. Kosuge M, Kimura K. Electrocardiographic findings of takotsubo cardiomyopathy as compared with those of anterior acute myocardial infarction. J Electrocardiol 2014; 47(5): 684-9.
而前壁品質大於下壁，故前壁心肌梗死ST向量（黃色箭頭）大於下壁心肌梗死ST向量（藍色箭頭）。那麼，由力的合成原理可知ST段綜合向量為紅色箭頭，其指向上方，投影在下壁導聯的負側（即背離下壁導聯），因此，我們看到心電圖的下壁導聯ST段壓低（圖6、圖7）。圖6 對應額面向量示意圖
圖7 缺血心電圖
第二類，若前降支中段閉塞，則ST段綜合向量指向前上方，心電圖依然為下壁導聯ST段壓低（圖8、圖9）。
圖8 對應額面向量示意圖
圖9 前降支中段閉塞，前壁缺血心電圖
第三類，若前降支遠段閉塞，則左心室心尖部受累，ST段綜合向量指向心尖部，這時前壁及下壁導聯ST段抬高，且由於ST段綜合向量與II導聯夾角更小，投影的向量更大，故ST段抬高程度II導聯大於III導聯（圖10、圖11）。
圖10 對應額面向量示意圖
圖11 缺血心電圖
第三類ST段向量的產生機制，也是應激性心肌病的受累範圍。典型的應激性心肌病是左心室心尖部受累，ST段綜合向量指向II導聯，即STII>STIII。
講到這裡，您可能會問，既然前降支閉塞和應激性心肌病ST段產生機制相同，那麼二者是否無法鑒別？對此問題，在講機制的初始我們即假設"前降支足夠長，包繞心尖部，且一定發生遠段閉塞"，但這種情況出現的概率非常低。當然，萬一出現這種情況，即使心電圖無法鑒別，也可以根據另外3個鑒別要點秒殺兩種疾病，可參閱"【必殺技】從“急性前壁心肌梗死”中識別應激性心肌病的秒殺技巧"一文。
目前，應激性心肌病越來越受到全球學者的高度重視，我們在這裡著重強調早期識別應激性心肌病，不僅僅限於診斷，更提醒大家早期診斷應激性心肌病的後續併發症問題，如左室流出道梗阻、背後真正的病因-嗜鉻細胞瘤等等。同時，在未開展冠狀動脈介入的醫院，避免溶栓，減少醫療資源的浪費。希望此文能夠幫助大家，在急診室提高對應激性心肌病的診斷成功率。
作者簡介
▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼
王蕾，畢業於北京大學醫學部臨床醫學，博士研究生，主治醫師。畢業課題研究方向為老年危重症，通過北京市第一階段、第二階段規範化培訓，一直從事於心血管疾病診療工作，擅長冠心病、高血壓、心律失常、心力衰竭、高脂血症等多種疾病。2015年創辦航太科工集團二院首屆青年創新工作室，研究房顫患者華法林抗凝問題。參與首發基金課題一項，已發表核心期刊及SCI文章10篇。
趙運濤，副主任醫師，北京大學醫學博士，現任職於北京大學航太中心醫院心內科。現任中國心電學會無創心臟電生理專業委員會常委；北京醫學會心電生理和起搏分會青年委員會委員。《心電圖雜誌（電子版）》常務編委。以第一作者發表SCI論文18篇，分別發表於《Annals of Internal Medicine》，《BMJ》(case review)及《circulation》(cases and traces)等國際著名雜誌。《Annals of Internal Medicine》、《Heart》及《Plos One》審稿人。
參考文獻
1. Kato K, Kitahara H, Fujimoto Y, et al. Prevalence and Clinical Features of Focal Takotsubo Cardiomyopathy. Circ J 2016; 80(8): 1824-9.
2. Kosuge M, Kimura K. Clinical implications of electrocardiograms for patients with anterior wall ST-segment elevation acute myocardial infarction in the interventional era. Circ J 2012; 76(1): 32-40.
3. Zorzi A, Baritussio A, ElMaghawry M, et al. Differential diagnosis at admission between Takotsubo cardiomyopathy and acute apical-anterior myocardial infarction in postmenopausal women. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2016; 5(4): 298-307.
4. Looi JL, Wong CW, Lee M, Khan A, Webster M, Kerr AJ. Usefulness of ECG to differentiate Takotsubo cardiomyopathy from acute coronary syndrome. Int J Cardiol 2015; 199: 132-40.
5. Mugnai G, Pasqualin G, Benfari G, et al. Acute electrocardiographic differences between Takotsubo cardiomyopathy and anterior ST elevation myocardial infarction. J Electrocardiol 2015; 48: 79-85.
6. Pelliccia F, Greco C, Vitale C, Rosano G, Gaudio C, Kaski JC. Takotsubo Syndrome (Stress Cardiomyopathy): An Intriguing Clinical Condition in Search of its Identity. Am J Med 2014; 127(8): 699-704.
7. Rosenbloom AJ. Massive ST-segment elevation without myocardial injury in a patient with fulminant hepatic failure and cerebral edema. Chest 1991; 100(3): 870-2.
8. Bybee KA, Prasad A. Stress-related cardiomyopathy syndromes. Circulation 2008; 118(4): 397-409.
9. Scantlebury DC, Prasad A. Diagnosis of Takotsubo Cardiomyopathy. Circulation Journal 2014; 78(9): 2129-39.
10. Kosuge M, Kimura K. Electrocardiographic findings of takotsubo cardiomyopathy as compared with those of anterior acute myocardial infarction. J Electrocardiol 2014; 47(5): 684-9.