經導管主動脈瓣置換術（TAVR）是近十年來進展非常迅速的心臟病介入技術， 大型臨床研究不斷湧現。 在第十五屆中國介入心臟病大會（CIT2017）上， 來自瑞士伯恩大學醫院的Stephan Windecker教授為我們總結了近年來TAVR的研究進展。
圖1. Stephan Windecker教授發表演講。
一. 大型臨床試驗展示出TAVR的療效和安全性
自2002年Cribier教授完成首例人類TAVR以來， TAVR已經走過了15年發展歷程。 目前的TAVR瓣膜主要有三大類， 即球囊擴張式瓣膜（Sapien 3為代表）、自膨式瓣膜（Evolut R為代表）、Lotus瓣膜系統（Lotus Edge為代表）。
目前TAVR已經在不能耐受外科手術（PARTNER 1B、Corevalve Extreme-Risk研究）、外科高危（PARTNER 1A、Corevalve High-Risk研究）、外科中危（PARTNER 2A、SURTAVI研究）及低危（NOTION研究）患者中開展了隨機對照試驗（RCTs）， TAVR在有效性及安全性方面均不劣於外科主動脈瓣置換術（SAVR）。
2016年，
《歐洲心臟雜誌》（EHJ）發表的納入4項RCTs共計3806例患者的薈萃分析表明，
TAVR較SAVR降低2年全因死亡風險，
相對風險降低（RRR）13%（P=0.038）（圖2），
同時明顯降低圍術期新發房顫（RRR=54%，
P
圖2. 薈萃分析比較TAVR與SAVR的2年全因死亡率。
圖3. TAVR明顯降低新發房顫、大出血和腎損傷風險。
另外， TAVR組手術時間、ICU住院時間及總住院時間均顯著短於SAVR組。 而隨著住院時間的縮短， 住院花費也明顯降低。
2017年AHA/ACC瓣膜性心臟病管理指南推薦， 對於不能耐受外科手術或外科高危的嚴重主動脈瓣狹窄患者， TAVR為I類推薦， 而對於外科中危患者， TVAR為IIa類推薦（圖4）。
圖4. 最新AHA/ACC指南對TAVR給出高級別推薦。
二. TAVR面臨的主要挑戰
目前， TAVR面臨的挑戰主要有以下三方面：瓣周漏、瓣膜持久性以及起搏器植入率較高。
1. 瓣周漏
薈萃分析表明， TAVR術後瓣周漏的發生率顯著高於SAVR組（P=0.002）（圖5）。
圖5. TAVR術後瓣周漏顯著多於SAVR。
2016年， 《新英格蘭醫學雜誌》（NEJM）發表的一項研究表明， 與無瓣周漏者相比， 中重度瓣周漏可顯著升高死亡率（P
TAVR應用于二葉式主動脈瓣（BAV）患者面臨著一系列技術挑戰， 如橢圓形瓣環、不對稱嚴重鈣化、合併主動脈病變等問題。 BAV患者TAVR術後中重度瓣周漏的發生率較高（10%~29%）（圖6）。
圖6. BAV患者TAVR術後發生中重度瓣周漏比例較高。
2016年發表於《美國心臟病學會雜誌》（JACC）的Bicuspid AS TAVR註冊研究結果提示，對於行TAVR的BAV患者，新一代瓣膜的植入成功率明顯提高，且瓣周漏發生率顯著降低。
2. 瓣膜持久性
2015年發表于《柳葉刀》（Lancet）雜誌的PARTNER 1A研究5年隨訪結果表明，TAVR術後主動脈瓣平均瓣口面積及跨瓣壓差與SAVR組無明顯差異，瓣膜持久性5年結果良好（圖7）。
圖7. TAVR瓣膜5年持久性良好。
PARTNER 1A和1B研究提示，隨訪5年內因瓣膜退化需再次介入治療的發生率為0，其他中心隨訪7年及8年的發生率則分別為0.8%、1.7%。
2015年NEJM發表的一項研究表明，生物瓣膜置換術後，亞臨床瓣葉血栓的發生率較高（13%），抗凝治療可以有效預防和治療瓣葉血栓。
2017年發表于《柳葉刀》的RESOLVE和SAVORY註冊研究結果進一步提示，口服抗凝藥物（華法林及NOACs）對亞臨床瓣葉血栓的預防和治療有效，而雙聯抗血小板治療無效（圖8）。
圖8. 口服抗凝藥物有效防治亞臨床瓣葉血栓。
2016年JACC發表的一項研究表明，TAVR術後主動脈瓣跨瓣壓逐年上升0.3 mmHg，未抗凝治療是其獨立危險因素。
3. 起搏器植入
在解剖學上，主動脈瓣環緊鄰His束，TAVR術中瓣膜的擴張擠壓易損傷His束，造成心臟傳導功能障礙。薈萃分析表明，TAVR術後起搏器植入率顯著高於SAVR組（P=0.019）（圖9）。
圖9. TAVR術後起搏器植入率較高。
PARTNER 1A和2A研究則顯示，TAVR術後30天及1年永久性起搏器植入比例高於SAVR組，但未見統計學差異。令人欣慰的是，植入起搏器並未顯著升高2年全因死亡風險（P=0.32）。
三. 總結：TAVR獲益最大的人群
Windecker教授總結稱，與SAVR相比，從TAVR中獲益最大的人群包括女性、經股動脈途徑、主動脈瓣環較小、腎功能不全（eGFR
心線上 專業平臺專家打造
編輯 王雪萍┆美編 柴明霞┆製版 田新芳
圖6. BAV患者TAVR術後發生中重度瓣周漏比例較高。
2016年發表於《美國心臟病學會雜誌》（JACC）的Bicuspid AS TAVR註冊研究結果提示，對於行TAVR的BAV患者，新一代瓣膜的植入成功率明顯提高，且瓣周漏發生率顯著降低。
2. 瓣膜持久性
2015年發表于《柳葉刀》（Lancet）雜誌的PARTNER 1A研究5年隨訪結果表明，TAVR術後主動脈瓣平均瓣口面積及跨瓣壓差與SAVR組無明顯差異，瓣膜持久性5年結果良好（圖7）。
圖7. TAVR瓣膜5年持久性良好。
PARTNER 1A和1B研究提示，隨訪5年內因瓣膜退化需再次介入治療的發生率為0，其他中心隨訪7年及8年的發生率則分別為0.8%、1.7%。
2015年NEJM發表的一項研究表明，生物瓣膜置換術後，亞臨床瓣葉血栓的發生率較高（13%），抗凝治療可以有效預防和治療瓣葉血栓。
2017年發表于《柳葉刀》的RESOLVE和SAVORY註冊研究結果進一步提示，口服抗凝藥物（華法林及NOACs）對亞臨床瓣葉血栓的預防和治療有效，而雙聯抗血小板治療無效（圖8）。
圖8. 口服抗凝藥物有效防治亞臨床瓣葉血栓。
2016年JACC發表的一項研究表明，TAVR術後主動脈瓣跨瓣壓逐年上升0.3 mmHg，未抗凝治療是其獨立危險因素。
3. 起搏器植入
在解剖學上，主動脈瓣環緊鄰His束，TAVR術中瓣膜的擴張擠壓易損傷His束，造成心臟傳導功能障礙。薈萃分析表明，TAVR術後起搏器植入率顯著高於SAVR組（P=0.019）（圖9）。
圖9. TAVR術後起搏器植入率較高。
PARTNER 1A和2A研究則顯示，TAVR術後30天及1年永久性起搏器植入比例高於SAVR組，但未見統計學差異。令人欣慰的是，植入起搏器並未顯著升高2年全因死亡風險（P=0.32）。
三. 總結：TAVR獲益最大的人群
Windecker教授總結稱，與SAVR相比，從TAVR中獲益最大的人群包括女性、經股動脈途徑、主動脈瓣環較小、腎功能不全（eGFR
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