經導管主動脈瓣置換（TAVR）在臨床中應用的不斷發展， 對其探索也越來也細化而深入， 多項研究相繼公佈。 4月7日， 第19屆中國南方國際心血管病學術會議（SCC 2017）現場， 復旦大學附屬中山醫院葛均波院士作了題為“經導管主動脈瓣置換2016年進展回顧”精彩報告。
一、 中危患者， 獲強證據
ACC 2016年會上公佈的PARTNER 2A試驗顯示， 外科手術風險中危患者中， 經導管主動脈瓣置換術（TAVR）不劣於外科主動脈瓣置換術（SAVR）。
研究納入2032例外科手術中危、嚴重主動脈狹窄患者， 根據患者臨床特徵及影像檢查將其分為經股動脈（76.3%）或經胸腔入路組（23.7%）， 然後每組再隨機分組進行TAVR（使用Sapien XT瓣膜）或SAVR治療。
本試驗的主要結論：中危患者中TAVR的效果不劣於外科手術， 在經股動脈入路亞組中， TAVR甚至優於外科手術組。 TAVR組患者的主動脈瓣面積更大， 急性腎損傷、嚴重出血及新發房顫發生率更低， 而外科治療組的嚴重血管併發症及主動脈瓣周反流發生率更低。
最近， 將PARTNER 2A試驗與S3i試驗進行了對比。 S3i研究中， 共入選1077 例外科手術中危的患者；而PARTNER 2A試驗中， 納入了963例TAVR者（使用SAPIEN XT瓣膜）和747例SAVR者。 傾向評分匹配分析顯示， TAVR組（S3i+PARTNER 2A）的主要複合終點（死亡+卒中+中重度主動脈瓣反流）發生率低於SAVR者（PARTNER 2A）。 研究認為， 對於外科手術中危患者， TAVR或優於SAVR。
ACC 2017瓣膜管理指南將中危患者列為TAVR IIA類適應證。 2016年2月，
二、 合理選擇入路途徑
TAVR目前各種入路途徑的缺點：
經股動脈途徑：某些患者股動脈偏細或有嚴重狹窄、扭曲無法送入18F-引導鞘管， 而重度肥胖患者股動脈的穿刺、分離以及鞘管送入都存在困難。
經心尖途徑：傷口相對較大， 且對心臟存在損傷， 研究還顯示經心尖途徑生存率低於經股動脈途徑。
鎖骨下動脈途徑：雖然理論上較頸動脈途徑安全， 不用擔心腦部併發症， 但有時鎖骨下動脈走行扭曲， 不利於輸送鞘管的送入；某些肥胖患者不易分離到鎖骨下動脈。
胸主動脈途徑：傷口較大， 出血較難處理， 對升主動脈長度有要求， 並且對既往有搭橋者可能損傷橋血管。
經頸動脈途徑可作為經股動脈途徑難以實施時的備選方案。
Arai T等分析了467例經股動脈、289例經升主動脈及42例經心尖施行TAVR的患者資料， 發現經股動脈途徑患者30天死亡率有低於經升主動脈患者的趨勢（5％vs. 9％； P=0.057）， 而經升主動脈途徑與經心尖途徑患者的30天死亡率無顯著性差異（9％vs. 14％；P=0.283）。 該研究認為， 對於經股動脈途徑不可行的患者， 經升主動脈途徑可作為經心尖途徑的替代途徑。 Biancari F採用傾向得分匹配的方法， 對199對外科手術風險接近的患者進行對比， 研究顯示， 經股動脈途徑TAVR的短期及長期生存率均高於經心尖途徑。
Ciuca C研究顯示， 經心尖途徑（N=142）與經鎖骨下動脈途徑（N=60）相比， 圍手術期死亡率有增加的趨勢（8.4％vs. 1.7％， P = 0.06）， 雖然兩組的1年及2年死亡率無差異。
英國的TAVR註冊研究 （N=3962）對各種TAVR入路途徑也進行了比較，
我們中心的經驗：研究納入9例外科手術禁忌或高危的、症狀性重度主動脈瓣狹窄的患者， 患者因股動脈入路不良， 頸動脈解剖合適而選擇頸動脈途徑TAVR。 所有患者均經左頸動脈入路。 1例患者術中瓣膜脫落， 轉外科手術， 余患者均成功完成手術。 所有患者均完成30天隨訪， 出院後未發生不良事件。 腦卒中（改良Rankin量表）評分均為0分。 8例成功TAVR患者30天超聲心動圖顯示， 瓣膜無反流， 平均壓差18.1±4.9mmHg， 4例輕度瓣周漏， 無中度以上瓣周漏。 NYHA分級由術前2.8±0.8降至1.5±0.5（P＜0.01），
綜上， 各種途徑， 各有優缺點， 需根據患者解剖及病情選擇路徑。 生存率方面， 經鎖骨下動脈途徑與經股動脈途徑接近；經升主動脈途徑與經心尖途徑接近， 但低於前面兩種途徑。 應首選股動脈或鎖骨下動脈途徑， 次選經心尖或升主動脈途徑。 此外， 經頸動脈途徑可能成為TAVR新途徑， 經下腔靜脈-主動脈途徑也可能是較好的手術入路。
三、 極簡式TAVR
TAVR變得越來越成熟， 越來越安全。 許多中心手術死亡率低於1%。 那麼， 我們是否能像行PCI那樣實施TAVR， 於是極簡式TAVR的概念於2014年被Babaliaros V 等提出。
Babaliaros V研究共納入142例患者， 70例患者實施極簡式的TAVR， 70例患者實施傳統TAVR。 極簡式組手術時間、ICU治療時間、住院時間以及費用大大低於傳統手術組。 兩組30天死亡率、腦卒中以及中期隨訪的死亡率無差異。Jabbar A研究證實，局麻下TAVR的安全性不劣于全麻，且能降低手術時間、住院時間以及相關費用，為極簡式TAVR可行性提供了證據。大型註冊研究AQUA研究納入17919台TAVR手術，分析有無外科醫生在場（on-site）對手術結局的影響。該研究證實，無外科醫師在場的TAVR是安全可行的，為極簡式的TAVR提供了有力證據。
目前，極簡式TAVR由於簡單、安全、有效、費用低，已被越來越多的中心所接受。
四、瓣膜退化，引發關注
EuroPCR 2016年會上發佈了首項探究經導管心臟瓣膜（THV）長期耐用性的研究。研究入選了704例患者（平均82歲），患者均在2011年5月前行TAVR。除外主動脈處置入1個以上THV，30天內置入失敗、死亡，或瓣中瓣治療等患者後，對其餘378例患者進行長達10年的重複超聲心動圖檢測。
隨訪顯示，TAVR後100例患者存活≥5年，且出現瓣膜退化。此處，退化定義為與心內膜炎無關的30天后出現的中/重度瓣膜反流或主動脈狹窄（平均梯度≥ 20 mmHg）。隨訪過程中，35例患者出現瓣膜退化，2/3與瓣膜反流相關，1/3與瓣膜狹窄相關，少數患者同時伴狹窄和反流。另外，瓣膜退化多發生在TAVR後5~7年，8年時，瓣膜退化的Kaplan-Meier估計值接近50％（見下圖），並且瓣膜退化與腎功能衰竭顯著相關。
在報告中，葛均波院士指出，該研究是迄今為止對瓣膜功能評估隨訪時間最長的研究，給我們帶來了重要啟示：現階段我國TAVR患者較國外患者的平均年齡略小，需警惕將AVR應用於太年輕及預期壽命較長的患者中。患者年齡＜70歲，外科手術風險低時，應首選外科手術。
五、精細化發展
回顧文獻發現，TAVR相關文獻多在總體上觀察該技術的效果、死亡率、併發症等，然而，去年發佈的許多相關文獻則是針對TAVR的技術細節或特定的臨床問題進行深入探討。這說明，TAVR正向精細化發展。
波蘭註冊研究表明，TAVR術後，患者可單用阿司匹林，以減少血管併發症 。TVT註冊研究則顯示，TAVR術後，植入永久起搏器者1年死亡率及心衰發生率較高 。Gaglia MA Jr的研究證實，TAVR術後，女性患者血管併發症發生率升高，30天及1年死亡率降低。Regueiro A分析20006例患者的TAVR資料發現，此類患者發生感染性心內膜炎的幾率為1.1％/人年，中期發生時間為5.3個月。值得注意的是，感染性心內膜炎易發生在年輕、男性、有糖尿病病史、伴中度至重度瓣周漏的患者中。CLEAN-TAVI 研究探討了腦保護裝置在TAVR 術中對患者卒中的保護作用，結果顯示，與無保護組相比，器械保護組患者的顱腦損害新發病變數目及體積均較低，但兩組在腦血管事件發生率方面無顯著差異，這或與樣本量小（100例）相關。
六、國產瓣膜，蓄勢待發
目前，我國已有13個省市、28家醫院開展了TAVR治療，近800例患者接受TAVR治療。其中，大多數病例使用國產瓣膜，包括Venus-A、VitaFlow及J-Valve瓣膜。現上述3種瓣膜均已完成臨床試驗的患者入組，且初步結果證實這3種瓣膜安全有效，或均有望在今年獲得中國食品藥品管理局（SFDA）批准。
心線上 專業平臺專家打造
編輯 劉倩 郭雪梅┆美編 柴明霞┆製版 田新芳
兩組30天死亡率、腦卒中以及中期隨訪的死亡率無差異。Jabbar A研究證實，局麻下TAVR的安全性不劣于全麻，且能降低手術時間、住院時間以及相關費用，為極簡式TAVR可行性提供了證據。大型註冊研究AQUA研究納入17919台TAVR手術，分析有無外科醫生在場（on-site）對手術結局的影響。該研究證實，無外科醫師在場的TAVR是安全可行的，為極簡式的TAVR提供了有力證據。目前，極簡式TAVR由於簡單、安全、有效、費用低，已被越來越多的中心所接受。
四、瓣膜退化，引發關注
EuroPCR 2016年會上發佈了首項探究經導管心臟瓣膜（THV）長期耐用性的研究。研究入選了704例患者（平均82歲），患者均在2011年5月前行TAVR。除外主動脈處置入1個以上THV，30天內置入失敗、死亡，或瓣中瓣治療等患者後，對其餘378例患者進行長達10年的重複超聲心動圖檢測。
隨訪顯示，TAVR後100例患者存活≥5年，且出現瓣膜退化。此處，退化定義為與心內膜炎無關的30天后出現的中/重度瓣膜反流或主動脈狹窄（平均梯度≥ 20 mmHg）。隨訪過程中，35例患者出現瓣膜退化，2/3與瓣膜反流相關，1/3與瓣膜狹窄相關，少數患者同時伴狹窄和反流。另外，瓣膜退化多發生在TAVR後5~7年，8年時，瓣膜退化的Kaplan-Meier估計值接近50％（見下圖），並且瓣膜退化與腎功能衰竭顯著相關。
在報告中，葛均波院士指出，該研究是迄今為止對瓣膜功能評估隨訪時間最長的研究，給我們帶來了重要啟示：現階段我國TAVR患者較國外患者的平均年齡略小，需警惕將AVR應用於太年輕及預期壽命較長的患者中。患者年齡＜70歲，外科手術風險低時，應首選外科手術。
五、精細化發展
回顧文獻發現，TAVR相關文獻多在總體上觀察該技術的效果、死亡率、併發症等，然而，去年發佈的許多相關文獻則是針對TAVR的技術細節或特定的臨床問題進行深入探討。這說明，TAVR正向精細化發展。
波蘭註冊研究表明，TAVR術後，患者可單用阿司匹林，以減少血管併發症 。TVT註冊研究則顯示，TAVR術後，植入永久起搏器者1年死亡率及心衰發生率較高 。Gaglia MA Jr的研究證實，TAVR術後，女性患者血管併發症發生率升高，30天及1年死亡率降低。Regueiro A分析20006例患者的TAVR資料發現，此類患者發生感染性心內膜炎的幾率為1.1％/人年，中期發生時間為5.3個月。值得注意的是，感染性心內膜炎易發生在年輕、男性、有糖尿病病史、伴中度至重度瓣周漏的患者中。CLEAN-TAVI 研究探討了腦保護裝置在TAVR 術中對患者卒中的保護作用，結果顯示，與無保護組相比，器械保護組患者的顱腦損害新發病變數目及體積均較低，但兩組在腦血管事件發生率方面無顯著差異，這或與樣本量小（100例）相關。
六、國產瓣膜，蓄勢待發
目前，我國已有13個省市、28家醫院開展了TAVR治療，近800例患者接受TAVR治療。其中，大多數病例使用國產瓣膜，包括Venus-A、VitaFlow及J-Valve瓣膜。現上述3種瓣膜均已完成臨床試驗的患者入組，且初步結果證實這3種瓣膜安全有效，或均有望在今年獲得中國食品藥品管理局（SFDA）批准。
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