常用的降壓藥怎樣聯合使用
天津市泰達醫院 李青
最近我接受的網上諮詢， 最多的問題集中在降壓藥的聯合使用。 這篇文章也許對你有所幫助。
一、常用的降壓藥
目前臨床使用的降壓藥有6類， 分別為α受體阻斷劑、普利類、沙坦類、β受體阻斷劑、鈣拮抗劑和利尿劑， 除α受體阻斷劑外， 其他5類都是一線降壓藥。
根據藥物進入臨床的先後順序， 依次為：
1、利尿劑：
代表藥物有氫氯噻嗪和噻嗪樣利尿劑吲達帕胺。 此類藥物主要通過排鈉來降壓。
優勢為：作用較緩， 降壓平穩， 對高血壓合併水腫、心衰者療效更滿意。
劣勢為：降壓作用較弱， 長期使用有低血鉀的風險， 影響血糖、血脂、血尿酸的代謝， 容易誘發痛風。
2、β-受體阻斷劑
代表藥物有第二代的倍他樂克（美托洛爾）、康忻（比索洛爾）和第三代的阿爾瑪律（阿羅洛爾）等。 此類藥物主要通過減慢心率和減弱心肌收縮力來降壓，
優勢為：減慢心率， 減少心肌耗氧量， 治療心律失常， 可降低心力衰竭的總體死亡率。 對以舒張壓（低壓）高為主的高血壓， 對焦慮症引起的高血壓以及精神因素占主導的高血壓有較好的效果。
劣勢為：心動過緩和房室傳導阻滯。
3、鈣通道阻滯劑（鈣拮抗劑）
俗稱地平類降壓藥， 代表藥有第二代的拜新同（硝苯地平控釋片）、波依定（非洛地平緩釋片）， 第三代的絡活喜（苯磺酸氨氯地平）等。 此類藥主要通過阻斷鈣離子通道， 直接擴張血管， 降低心肌氧耗量而降壓。
優勢為：降壓作用強， 安全， 可用於所有的病例， 慢性腎衰竭也可以使用， 而且降壓的同時有心腦等重要臟器的保護作用。
劣勢為：面色潮紅，
4、血管緊張素轉換酶抑制劑
俗稱普利類降壓藥， 代表藥洛丁新（貝那普利）、蒙諾（福辛普利）， 其它還有卡托普利， 依那普利， 賴諾普利， 雷米普利， 培哚普利等。 此類藥主要通過抑制血管緊張素II的生成來降壓。
優勢為：降尿蛋白， 延緩腎損害（保腎）， 是腎臟病和糖尿病的首選藥物， 不影響性功能， 對血尿酸、血脂、血糖的代謝有益處。
劣勢為：乾咳， 一些人常常因為乾咳而停藥；血鉀升高， 血肌酐升高， 對胎兒有影響。 禁用於孕婦和雙側腎動脈狹窄患者。
5、血管緊張素受體阻斷劑
俗稱沙坦類降壓藥， 代表藥代文（纈沙坦）、必洛斯（坎地沙坦）、安博維（厄貝沙坦）、美卡素（替米沙坦）、科素亞（氯沙坦）等。
優勢為：具有普利類降壓藥的所有優勢， 但沒有乾咳的副作用。
劣勢為：與普利類降壓藥相似。
二、什麼是理想的降壓藥？
1、降壓效果好：能夠有效的控制血壓；
2、具有心血管保護作用：能預防和逆轉高血壓引起的心、腦、腎等併發症， 減少心血管危險因素；
3、降壓平穩：藥效維持時間長， 降壓平穩。 每天一次服藥， 服用方便， 易為病人接受和堅持；
4、安全：不良反應很少， 對肝、腎無損害；
5、使治療者有良好的生活品質；
6、價格適宜：療效／費用比值高；
7、不影響其他病的治療：不影響血脂、血糖、血尿酸的代謝。
根據以上原則，
三、怎樣選擇聯合應用
1、降血壓為什麼要聯合用藥？
高血壓的發病機制比較複雜， 鈉攝入過多， 精神緊張、交感神經興奮， 腎素啟動、血管緊張素II增多等多種機制參與了高血壓的發生。 單一用藥只能阻斷一個機制， 很難達到降壓效果， 而且增加劑量療效增加不明顯， 副作用卻明顯增加。
聯合用藥的目的是增加療效， 減少副作用的發生。
2、如果選擇聯合用藥？
聯合用藥的原則：同類藥不能聯合使用；沙坦類和普利類不能聯合使用；療效接近的兩類藥不建議聯合使用。
降壓藥的選擇有一定的規律， 比如年輕人高血壓精神因素占主導， 交感神經活躍，可選擇對交感神經系統有抑制作用的沙坦類、普利類或者β受體阻斷劑；糖尿病人和慢性腎臟病人首選沙坦類和普利類降壓藥，目的是腎臟保護作用；老年人可首選鈣拮抗劑和利尿劑；焦慮症首選β受體阻斷劑等。但是，涉及到某一位患者的用藥，還要根據具體情況確定。
2003年歐洲高血壓協會曾提供了一個聯合治療的藥物搭配圖（見圖）。
注：ACE抑制劑就是普利類
理想的聯合藥物有：
①、利尿劑+沙坦類：體內鈉離子濃度對沙坦類降壓藥的療效影響很大，鈉離子含量越高，沙坦的療效越差。利尿劑通過排鈉而增加沙坦的療效。此外，利尿劑還可以降低沙坦的高血鉀風險，沙坦降低利尿劑對血糖、血脂、血尿酸代謝的不良反應。
因二者的搭配比較完美，目前幾家製藥公司將二者製成固定的複合片劑，比如複代文（纈沙坦氫氯噻嗪）、安博諾（厄貝沙坦氫氯噻嗪片）、海捷亞（氯沙坦氫氯噻嗪）等。
②、利尿劑+普利類：和利尿劑+沙坦類的搭配機理相似。
③、利尿劑+鈣拮抗劑：第二代地平類有鈉水瀦留、水腫的副作用，利尿劑可以減輕這個副作用。
④、鈣拮抗劑+普利類：兩個不同的降壓機制強強聯合，優勢互補，兩類藥可分別自由組合。
⑤、沙坦類+鈣拮抗劑：兩個不同的降壓機制強強聯合，優勢互補，兩類藥可分別自由組合，對許多難治性高血壓和繼發性高血壓都有很好的控制作用。瑞士諾華公司還將氨氯地平和纈沙坦製成固定複合片劑倍博特。
⑥、鈣拮抗劑+β受體阻斷劑：一些鈣拮抗劑具有面色潮紅、心率增快等交感神經興奮的副作用，β受體阻斷劑可以抵消這些副作用。
以上是兩藥聯合，如果血壓控制仍不達標，還可以三藥聯合使用，尤其是沙坦類+鈣拮抗劑+利尿劑三藥聯合，常見的高血壓基本上都能很好控制。
交感神經活躍，可選擇對交感神經系統有抑制作用的沙坦類、普利類或者β受體阻斷劑；糖尿病人和慢性腎臟病人首選沙坦類和普利類降壓藥，目的是腎臟保護作用；老年人可首選鈣拮抗劑和利尿劑；焦慮症首選β受體阻斷劑等。但是，涉及到某一位患者的用藥，還要根據具體情況確定。2003年歐洲高血壓協會曾提供了一個聯合治療的藥物搭配圖（見圖）。
注：ACE抑制劑就是普利類
理想的聯合藥物有：
①、利尿劑+沙坦類：體內鈉離子濃度對沙坦類降壓藥的療效影響很大，鈉離子含量越高，沙坦的療效越差。利尿劑通過排鈉而增加沙坦的療效。此外，利尿劑還可以降低沙坦的高血鉀風險，沙坦降低利尿劑對血糖、血脂、血尿酸代謝的不良反應。
因二者的搭配比較完美，目前幾家製藥公司將二者製成固定的複合片劑，比如複代文（纈沙坦氫氯噻嗪）、安博諾（厄貝沙坦氫氯噻嗪片）、海捷亞（氯沙坦氫氯噻嗪）等。
②、利尿劑+普利類：和利尿劑+沙坦類的搭配機理相似。
③、利尿劑+鈣拮抗劑：第二代地平類有鈉水瀦留、水腫的副作用，利尿劑可以減輕這個副作用。
④、鈣拮抗劑+普利類：兩個不同的降壓機制強強聯合，優勢互補，兩類藥可分別自由組合。
⑤、沙坦類+鈣拮抗劑：兩個不同的降壓機制強強聯合，優勢互補，兩類藥可分別自由組合，對許多難治性高血壓和繼發性高血壓都有很好的控制作用。瑞士諾華公司還將氨氯地平和纈沙坦製成固定複合片劑倍博特。
⑥、鈣拮抗劑+β受體阻斷劑：一些鈣拮抗劑具有面色潮紅、心率增快等交感神經興奮的副作用，β受體阻斷劑可以抵消這些副作用。
以上是兩藥聯合，如果血壓控制仍不達標，還可以三藥聯合使用，尤其是沙坦類+鈣拮抗劑+利尿劑三藥聯合，常見的高血壓基本上都能很好控制。