有個工作叫醫保經辦，
辛辛苦苦卻毀譽參半；
有個人群叫醫保經辦，
待遇不高卻沖在一線。
有理解
工作負荷大當屬醫保經辦，
除了醫保基金的籌集和管理，
還有參保登記、政策諮詢解答和宣傳，
以及兩定機構協議管理、智慧監管。
近年來整合了城鄉居民醫保，
又搞定了跨省就醫直接結算，
支付制度改革要深化，
接下來還有長護保險……
任務沒有最多， 只有更多，
“5+2”“白加黑”常態下任勞任怨。
有質疑
醫保經辦服務能力不足，
忙、亂、軟的情況很普遍。
工作積極性和效率不高，
基金監管漏洞多， 騙保事件屢見不鮮。
有分析
是資訊系統不完善？
是多年隻加任務不加經辦人員？
是醫院太強勢， 不配合？
是一直存在法律短板？
是經辦能力不足待加強？
是激勵機制待健全？
醫保經辦未來的路該怎麼走？
是一個待解的答案？
先為醫保經辦人員說句話。 如果一個人或一個地方出現忙、亂、軟，
所以， 我們從宏觀層面找辦法。
有專家認為， 醫保經辦工作人少活多， 全靠政府來擔是力不從心的。 怎麼辦？有兩條出路可走：
第一種， 交出去， 委託給商業保險來做醫保經辦服務。 之所以有這個提法， 是因為大家普遍相信， 在一個完善的、公平競爭的市場環境下， 商業化的運作、企業化的管理模式效率最高。 問題是這個前提成立嗎?
我們的醫療服務市場由公立醫院壟斷， 公立醫院還是行政化管理體制， 商保以弱勢的社會力量來監管強勢的公立醫院，
此外， 中國老百姓對商保的認同感不強， 最相信的還是政府部門。 這應該是不爭的事實。
現在商保雖然介入了許多， 但是離不開社保經辦的支持， 眼下並未見所謂的商保優勢， 所以， 交出去並不是一個靠譜的路子。
但這是一個方向， 也許哪天東風來了， 萬事俱備， 便可以揚帆遠航。
第二種， 自己改造自己。 目前醫保經辦機構更像一個政府部門， 而不是一個社會化的管理機構。 有專家認為， 這種參公管理的模式， 嚴重制衡了醫保經辦的服務能力和競爭能力。 可以考慮轉變職能， 變成一個真正獨立的法人經營實體， 賦予相應的人權和財權， 實行社會化的管理服務。 這樣才可以靈活的用人和激勵， 釋放競爭活力， 適應市場經濟的發展需要。
這條路有沒有前提條件呢？目前醫改的主要矛盾集中在公立醫院， 在醫療服務供給側尚未進行去行政化改革時， 醫療服務的需方（醫保經辦）如果率先改革， 在保留行政力量的公立醫院面前將會更加弱勢，
綜上發現， 兩條路都指向一個前提：醫療服務供給側的去行政化改革。 這與大家“醫改癥結在公立醫院”的認識是一致的， 也與國家推動供給側改革的大政方針是一致的。
不管醫保經辦將來走哪條路？要想把這項工作做好， 激勵相容是王道。 不僅醫保經辦的積極性必不可少， 醫生和醫院的積極性也必不可少。 有專家建議， 可否讓醫生參與到醫保經辦工作中來， 讓其可以從規範醫療服務行為中獲得好處， 從而和醫保經辦工作形成一個利益共同體？
具體如何設計先不論， 但這種思路對醫療服務供需雙方的管理體制、運行機制以及財務制度都是極大的挑戰。 若不直面挑戰，是沒有可能實現的。
繞來繞去，改革還真沒有避重就輕地捷徑可走。
既然以上兩條路暫時都不靠譜，那有沒有第三條路呢？有沒有可能在現有管理模式下，通過戰術層面的完善和改革來實現醫保經辦工作的涅槃呢？雖然戰術上的勤快很難彌補戰略上的懶惰，但在特色的環境下，還是有可能“大力出奇跡”的。
具體怎麼做呢？我們以醫保經辦工作中最難辦的基金監管為靶子來分析。因為這項工作要做好，需要經常面對欺詐騙保，需要拒付違規醫療費用，甚至取消醫保定點資格等，要經常觸及相關方利益，得罪人，且沒有相應回報。所以，若這項業務能理順，其它也就沒啥問題了。
醫保經辦工作需要勇氣和激勵，更需要國家在以下方面提供支持，可依之理直氣壯地對違規說“不”：
一是推進立法，讓經辦可以依法辦事。現在騙保、違反醫保基金使用規定的成本太低，就像碰瓷一樣。許多時候並不是查不出來，但查出之後怎麼辦？對騙保行為報警？公安要求提供全鏈條的證據，目前對欺詐騙保的處罰缺少法律依據。對違規的兩定機構扣款或取消協議？在現實中要面臨很大的風險和壓力（熟人社會、行政級別、人身風險）。如果不管這些照罰不誤，鬧出風波後，法律會不會法不責眾？政府會不會息事寧人？最後的背鍋俠是誰？面對一群七老八十的騙保人，話說重了都可能倒地不起……所以，長效機制是要加快立法進程，在法律層面為經辦工作提供明確、堅定、通暢的支援。
二是完善政策、標準和協議，讓經辦可以照章辦事。醫保基金監管工作，需要完善、明確的政策和技術標準來作為依據。說人家過度醫療，但權威的技術標準和政策依據是什麼？有理有據才好開展工作。
此外，規範醫療服務行為還要發揮三醫聯動的作用，讓醫院認識到合規的重要性，合理合規的獲取經濟利益才是長久的發展之道。在對兩定機構協議管理時，可以將規制醫療服務行為的責任明確到醫療機構，只要不合規不合理的醫療服務行為造成醫保基金損失，該誰擔誰擔，然後依法辦事就可以了。
三是推進資訊化建設和大資料應用，讓經辦可以用資料說話。將醫保資訊系統建設提到戰略高度，建立全國統一的社保管理服務平臺，大力推進醫保大資料的應用，提升智慧監控水準。儘量將醫保經辦管理工作由視窗服務向平臺服務轉變。就像微信、支付寶，將服務融入生活，無處不在又無跡可尋（微信封了你號，找誰動粗？）。在互聯網+、大資料、人工智慧快速發展的今天，醫保資訊化建設大有可為!
四是加強醫保經辦自身能力建設，讓其可以用專業素養贏得尊重。醫保經辦人員自身能力建設必不可少，這決定了醫保經辦服務在未來市場的競爭力。只有自身能力過硬，才不會被“協力廠商”取代。可以在人才招聘和業務培訓上下功夫，並配套相應的激勵機制等，避免只讓馬兒跑，不給馬兒吃草。
五是借用“協力廠商”力量，讓經辦工作更具競爭活力。可以考慮將部分工作委託給協力廠商，發揮其機制靈活的特性，完成政府部門不容易、不便於完成的工作。可以考慮讓醫療機構互相監管，查出違規後，監管方可以轉走被監管方相應的醫保額度。可以考慮發揮參保人積極性，舉報有獎等。當然，這些只是不成熟的想法，需進一步探討。
以上可能就是醫保經辦工作最需要的支援，不夠全面，也不夠嚴謹，只是一種不成熟的思路，姑且作為第三條涅盤之路的路口吧。
道理大家都知道，無論哪條路都不會輕鬆，改革必然充滿陣痛。哪有什麼歲月靜好，一定要有人負重前行。決心最重要，要想取得涅槃一樣的改革成效，更要直面挑戰、啃硬骨頭、自我革新。醫保經辦工作可能只有承受了浴火重生之痛，才能鳳凰涅槃，實現質的飛躍。
借一段話，致醫保人：
願你在被打擊時 記起你的珍貴 抵抗惡意
願你在迷茫時 堅信你的珍貴
愛你所愛 行你所行 聽從你心 無問西東
注：本文部分觀點根據《中國醫療保險》雜誌社主辦的第七期醫改北京論壇專家發言整理而成。
特別鳴謝
三生製藥集團
BD中國
北京諾華製藥有限公司
默克生物製藥
若不直面挑戰，是沒有可能實現的。
繞來繞去，改革還真沒有避重就輕地捷徑可走。
既然以上兩條路暫時都不靠譜，那有沒有第三條路呢？有沒有可能在現有管理模式下，通過戰術層面的完善和改革來實現醫保經辦工作的涅槃呢？雖然戰術上的勤快很難彌補戰略上的懶惰，但在特色的環境下，還是有可能“大力出奇跡”的。
具體怎麼做呢？我們以醫保經辦工作中最難辦的基金監管為靶子來分析。因為這項工作要做好，需要經常面對欺詐騙保，需要拒付違規醫療費用，甚至取消醫保定點資格等，要經常觸及相關方利益，得罪人，且沒有相應回報。所以，若這項業務能理順，其它也就沒啥問題了。
醫保經辦工作需要勇氣和激勵，更需要國家在以下方面提供支持，可依之理直氣壯地對違規說“不”：
一是推進立法，讓經辦可以依法辦事。現在騙保、違反醫保基金使用規定的成本太低，就像碰瓷一樣。許多時候並不是查不出來，但查出之後怎麼辦？對騙保行為報警？公安要求提供全鏈條的證據，目前對欺詐騙保的處罰缺少法律依據。對違規的兩定機構扣款或取消協議？在現實中要面臨很大的風險和壓力（熟人社會、行政級別、人身風險）。如果不管這些照罰不誤，鬧出風波後，法律會不會法不責眾？政府會不會息事寧人？最後的背鍋俠是誰？面對一群七老八十的騙保人，話說重了都可能倒地不起……所以，長效機制是要加快立法進程，在法律層面為經辦工作提供明確、堅定、通暢的支援。
二是完善政策、標準和協議，讓經辦可以照章辦事。醫保基金監管工作，需要完善、明確的政策和技術標準來作為依據。說人家過度醫療，但權威的技術標準和政策依據是什麼？有理有據才好開展工作。
此外，規範醫療服務行為還要發揮三醫聯動的作用，讓醫院認識到合規的重要性，合理合規的獲取經濟利益才是長久的發展之道。在對兩定機構協議管理時，可以將規制醫療服務行為的責任明確到醫療機構，只要不合規不合理的醫療服務行為造成醫保基金損失，該誰擔誰擔，然後依法辦事就可以了。
三是推進資訊化建設和大資料應用，讓經辦可以用資料說話。將醫保資訊系統建設提到戰略高度，建立全國統一的社保管理服務平臺，大力推進醫保大資料的應用，提升智慧監控水準。儘量將醫保經辦管理工作由視窗服務向平臺服務轉變。就像微信、支付寶，將服務融入生活，無處不在又無跡可尋（微信封了你號，找誰動粗？）。在互聯網+、大資料、人工智慧快速發展的今天，醫保資訊化建設大有可為!
四是加強醫保經辦自身能力建設，讓其可以用專業素養贏得尊重。醫保經辦人員自身能力建設必不可少，這決定了醫保經辦服務在未來市場的競爭力。只有自身能力過硬，才不會被“協力廠商”取代。可以在人才招聘和業務培訓上下功夫，並配套相應的激勵機制等，避免只讓馬兒跑，不給馬兒吃草。
五是借用“協力廠商”力量，讓經辦工作更具競爭活力。可以考慮將部分工作委託給協力廠商，發揮其機制靈活的特性，完成政府部門不容易、不便於完成的工作。可以考慮讓醫療機構互相監管，查出違規後，監管方可以轉走被監管方相應的醫保額度。可以考慮發揮參保人積極性，舉報有獎等。當然，這些只是不成熟的想法，需進一步探討。
以上可能就是醫保經辦工作最需要的支援，不夠全面，也不夠嚴謹，只是一種不成熟的思路，姑且作為第三條涅盤之路的路口吧。
道理大家都知道，無論哪條路都不會輕鬆，改革必然充滿陣痛。哪有什麼歲月靜好，一定要有人負重前行。決心最重要，要想取得涅槃一樣的改革成效，更要直面挑戰、啃硬骨頭、自我革新。醫保經辦工作可能只有承受了浴火重生之痛，才能鳳凰涅槃，實現質的飛躍。
借一段話，致醫保人：
願你在被打擊時 記起你的珍貴 抵抗惡意
願你在迷茫時 堅信你的珍貴
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注：本文部分觀點根據《中國醫療保險》雜誌社主辦的第七期醫改北京論壇專家發言整理而成。
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