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作者丨王芳芳
來源丨醫學界呼吸頻道
一
血氣分析有何作用？
1、血氣分析是衡量呼吸衰竭的客觀指標
根據血氣分析可將呼吸衰竭分為Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭。
標準：
①海平面平靜呼吸空氣條件下：
●Ⅰ型呼吸衰竭：PaO2＜60mmHg PaCO2正常或下降；
●Ⅱ型呼吸衰竭：PaO2＜60mmHg PaCO2＞50mmHg 。
②吸O2條件下判斷有無呼吸衰竭可見於以下兩種情況：
● 若PaCO2＞50mmHg， PaO2＞60mmHg；可判斷為吸O2條件下Ⅱ型呼吸衰竭。
● 若PaCO2＜50mmHg ， PaO2＞60mmHg ， 可計算氧合指數， 其公式為：氧合指數=PaO2/FiO2＜300mmHg；提示：呼吸衰竭。
2、血氣分析用於判斷酸堿失衡
單純性酸堿失衡(Simple Acid Base Disorders)類型：
● 呼吸性酸中毒(呼酸)
● 呼吸性堿中毒(呼堿)
● 代謝性酸中毒(代酸)
● 代謝性堿中毒(代堿)
混合型酸堿失衡(Mixed Acid Base Disorders)類型：
● 呼酸並代酸
● 呼酸並代堿
● 呼堿並代酸
● 呼堿並代堿
新的混合性酸堿失衡類型
●混合性代酸(高AG代酸＋高Cl-性代酸)
●代堿並代酸：①代堿並高AG代酸；②代堿並高Cl-性代酸。
●三重酸堿失衡(Triple Acid Base Disorders,TABD)包括：①呼酸型三重酸堿失衡；②呼堿型三重酸堿失衡。
二
判斷前， 先認識這些常用指標
1、pH
指體液內氫離子濃度的反對數即pH=log 1/H+， 是反映體液總酸度的指標， 受呼吸和代謝因素共同影響。
正常值：動脈血pH 7.35～7.45， 平均值7.40， 靜脈血pH較動脈血低0.03～0.05。
●pH＜7.35時為酸血症
●pH＞7.45時為堿血症
2、PCO2
血漿中物理溶解的CO2分子所產生的壓力稱PCO2。
正常值：動脈血35～45mmHg， 平均值40 mmHg， 靜脈血較動脈血高5～7mmHg； PCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標。
●PCO2＞45mmHg時， 為呼酸， 代堿的呼吸代償
●PCO2＜35mmHg時， 為呼堿， 代酸的呼吸代償
3、HCO3-
即實際碳酸氫鹽(actual bicarbonate, AB）：是指隔絕空氣的血液標本在實驗條件下所測的血漿HCO3-值。
正常值：22～27 mmol／L， 平均值：24 mmol／L， 動、靜脈血HCO3-大致相等；它是反映酸堿平衡代謝因素的指標。
●HCO3-＜22mmol/L， 可見於代酸或呼堿代償
●HCO3-＞27mmol/L， 可見於代堿或呼酸代償
4、標準碳酸氫鹽(standard bicarbonate,SB)
在標準條件下 （PCO2 40mmHg、Hb完全飽和、溫度37℃） 測得的HCO3-值， 它是反映酸堿平衡代謝因素的指標。
正常值：22～27 mmol／L， 平均值：24 mmol／L， 正常情況下AB＝SB；
●AB↑＞SB↑見於代堿或呼酸代償
●AB↓＜SB↓見於代酸或呼堿代償
5、陰離子間隙（AG）
AG= Na+- （ HCO3-+ Cl-）；反映了未測陽離子和未測陰離子之差。 AG升高的最常見原因是體內存在過多的陰離子， 即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。 這些未測定陰離子在體內堆積， 必定要取代HCO3-的 ， 使HCO3-下降， 稱之為高AG代酸。
AG可判斷六型酸堿失衡：高AG代酸、代堿並高AG代酸、混合性代酸、呼酸並高AG代酸、呼堿並高AG代酸、三重酸堿失衡。
正常範圍AG正常值是8-16mmol/L。
6、堿剩餘(base excess， BE)
它是表示血漿堿儲量增加或減少的量， 是反映酸堿失衡代謝性因素的指標
正常範圍±3 mmol／L；平均為0。
BE正值時表示緩衝堿增加；BE負值時表示緩衝堿減少或缺失。
7、PO2
PO2是指血漿中物理溶解的O2分子所產生的壓力。
PaO2正常值80～100mmHg， 其正常值隨著年齡增加而下降； 預計 PaO2值（mmHg）＝102－0.33×年齡±10.0
PvO2：40mmHg（靜脈氧分壓）
8、血氧飽和度（SO2）
血氧飽和度是指血紅蛋白實際上所結合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結合的氧除得的百分率。
正常範圍為95％～99％。
●PCO2作為判定呼吸性酸堿失衡的指標， pH作為血液酸鹼度的指標， 判定代謝性酸堿失衡的指標尚無一致意見。 主張用HCO3-， 或BE作為判斷標準。
三
快速判斷！
1、分清原發與繼發（代償）變化：
酸堿失衡代償必須遵循下述規律。
HCO3-、PCO2任何一個變數的原發變化均可引起另一個變數的同向代償變化， 即：
●原發HCO3-升高， 必有代償的PCO2升高；
●原發HCO3-下降， 必有代償PCO2下降。 反之亦相同。
2、原發失衡變化必大於代償變化， 歸納為三個結論：
①原發失衡決定了pH 值是偏堿抑或偏酸；
②HCO3-和PCO2呈相反變化， 必有混合性酸堿失衡存在；
③PCO2和HCO3-明顯異常同時伴pH 正常， 應考慮有混合性酸堿失衡存在。
●單純性酸堿失衡的pH是由原發失衡所決定的。 如果：pH＜7.40， 提示原發失衡可能為酸中毒；pH＞7.40， 原發失衡可能為堿中毒。
●一旦HCO3-和PCO2呈相反方向變化， 必定為混合性性酸堿失衡， 臨床上常見有以下三種情況：①PaCO2升高同時伴HCO3-下降， 肯定為呼酸合併代酸；②PaCO2下降同時伴HCO3-升高，
3、部分混合性酸堿失衡（以PCO2與HCO3-同時升高或者同時下降）的判斷需要用單純性酸堿失衡預計代償公式、AG和潛在HCO3-。
（點擊可查看大圖）
潛在HCO3-：高AG代酸（繼發性HCO3-降低）掩蓋HCO3-升高， 潛在HCO3-=實測HCO3-+△AG，即無高AG代酸時，體內應有的HCO3-值。意義：①排除並存高AG代酸對HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時等量的HCO3-下降；②揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在。
4、正確使用公式必須要遵從以下步驟：
①必須首先通過動脈血pH、PCO2、HCO3-三個參數，並結合臨床確定原發失衡；
②根據原發失衡選用合適公式；
③將公式計算所得結果與實測HCO3-或PCO2相比作出判斷，凡落在公式計算代償範圍內判斷為單純性酸堿失衡，落在範圍外判斷為混合性酸堿失衡；
④若為併發高AG代酸的混合性酸堿失衡，則應計算潛在HCO3-，將潛在HCO3-替代實測HCO3-與公式計算所得的預計HCO3-相比。
★臨床上使用動脈血氣判斷酸堿失衡必須結合臨床表現、其他檢查及動脈血氣動態變化。
5、TABD (triple acidbase disorders,TABD)三重酸堿失衡的判斷：
必須聯合使用預計代償公式、AG和潛在HCO3-。其判斷步驟可分為以下三步。
①首先要確定呼吸性酸堿失衡類型，選用呼酸或呼堿預計代償公式，計算HCO3-代償範圍；
②計算AG，判斷是否併發高AG代酸。TABD中代酸一定為高AG代酸；
③應用潛在HCO3-判斷代堿，即將潛在HCO3-與呼酸或呼堿預計代償公式計算所得HCO3-代償範圍相比。
6、混合性酸堿失衡的處理：
①積極地治療原發疾病；
②同時糾正兩種或三種原發酸堿失衡；
③維持pH值在相對正常範圍，不宜補過多的酸性或鹼性藥物，補充鹼性藥物的原則：當pH ＜ 7.20時，可在積極治療原發病同時適當補堿，高AG代酸和高氯性代酸複合，每次宜補5%碳酸氫鈉150-250ml；而呼酸並代酸時，每次補5%碳酸氫鈉80-100ml為宜。最好在動脈血氣監測下，酌情調整補堿量；
④同時兼顧糾正電解質紊亂；
⑤注意糾正低氧血症。
潛在HCO3-=實測HCO3-+△AG，即無高AG代酸時，體內應有的HCO3-值。意義：①排除並存高AG代酸對HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時等量的HCO3-下降；②揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在。4、正確使用公式必須要遵從以下步驟：
①必須首先通過動脈血pH、PCO2、HCO3-三個參數，並結合臨床確定原發失衡；
②根據原發失衡選用合適公式；
③將公式計算所得結果與實測HCO3-或PCO2相比作出判斷，凡落在公式計算代償範圍內判斷為單純性酸堿失衡，落在範圍外判斷為混合性酸堿失衡；
④若為併發高AG代酸的混合性酸堿失衡，則應計算潛在HCO3-，將潛在HCO3-替代實測HCO3-與公式計算所得的預計HCO3-相比。
★臨床上使用動脈血氣判斷酸堿失衡必須結合臨床表現、其他檢查及動脈血氣動態變化。
5、TABD (triple acidbase disorders,TABD)三重酸堿失衡的判斷：
必須聯合使用預計代償公式、AG和潛在HCO3-。其判斷步驟可分為以下三步。
①首先要確定呼吸性酸堿失衡類型，選用呼酸或呼堿預計代償公式，計算HCO3-代償範圍；
②計算AG，判斷是否併發高AG代酸。TABD中代酸一定為高AG代酸；
③應用潛在HCO3-判斷代堿，即將潛在HCO3-與呼酸或呼堿預計代償公式計算所得HCO3-代償範圍相比。
6、混合性酸堿失衡的處理：
①積極地治療原發疾病；
②同時糾正兩種或三種原發酸堿失衡；
③維持pH值在相對正常範圍，不宜補過多的酸性或鹼性藥物，補充鹼性藥物的原則：當pH ＜ 7.20時，可在積極治療原發病同時適當補堿，高AG代酸和高氯性代酸複合，每次宜補5%碳酸氫鈉150-250ml；而呼酸並代酸時，每次補5%碳酸氫鈉80-100ml為宜。最好在動脈血氣監測下，酌情調整補堿量；
④同時兼顧糾正電解質紊亂；
⑤注意糾正低氧血症。