「ACC.17專題」冠心病患者室性心律失常處理策略

ACC2017年會現場，在冠心病患者室性心律失常處理專場中，多位心血管領域的專家對抗心律失常藥物治療、自主神經干預、導管消融、機械輔助支援進行講解，內容豐富，講解深入淺出。現根據 “原汁原味”的現場內容進行彙編，以饗讀者。

一、抗心律失常藥物治療

《2006年ACC/AHA/ESC 室性心律失常診治和心源性猝死預防指南》指出，僅推薦應用β受體阻滯劑治療室性心律失常以改善預後，其他抗心律失常藥物因其致心律失常作用並不做常規推薦。然而，目前室性心律失常患者植入ICD後電風暴（ICD放電）明顯，提示不良預後，因此在冠脈急診病房應用抗心律失常藥物仍有重要意義。

胺碘酮（靜脈優於口服），可有效降低ICD放電，並能轉複電風暴（成功率60%），可作為首選。推薦血流動力學穩定的單形性室速或復發性室速患者，靜注普魯卡因胺，並應密切監測血壓和QRS時限；也可選用利多卡因，但其療效較低；且有中樞神經系統毒性，應用時應注意；其通常與胺碘酮合用。對於復發性室速患者，在應用胺碘酮的同時可口服美西律。對於患有Brugada綜合征、短QT綜合征、特發性室顫等的患者，可應用奎尼丁；患有Brugada綜合征還可應用異丙腎上腺素。另有研究表明，在缺血性心肌病中，雷諾嗪可降低室性心律失常。

儘管如此，但目前抗心律失常藥物的整體有效性尚不明確，不同研究或得出相反的結論。

抗心律失常藥物或可減少ICD放電，但仍需關注ICD的自身設置（如延長監測、高速起搏抑制等）及導管射頻消融等治療方式。

二、自主神經干預

通過自主神經軸干預，可降低交感神經活性，從而治療室速電風暴，包括胸椎硬腦膜外麻醉（TEA）、左側/雙側星狀神經節切除術（LSG/BSG）和去腎交感神經治療等方法。研究顯示，電風暴患者（49例）交感神經阻斷時的存活率（67%）明顯高於高級生命支持（4.5%）。

此外，講者指出，其所在的加州大學洛杉磯分校心臟中心採用TEA治療13例室速電風暴患者，效果良好， 69%的患者存活出院。故講者建議，可將TEA作為導管消融前的橋接或替代治療，以減少電風暴發作。

三、導管消融

患者的心電圖特徵及基礎疾病有助於選擇消融策略、評估風險及預後預測。

V1導聯呈現左束支傳導阻滯圖形時，往往提示右心室起源（特發性右室流出道、束支折返或ARVC等導致右室瘢痕）或左室起源伴間隔部出口。 V1導聯呈現右束支傳導阻滯圖形時，往往提示左室起源（瘢痕相關或特發性室速）。心梗後室速患者，常見多形性室速，不同的QRS形態或提示梗死區周邊有不同出口。不同部位梗死可導致相應導聯伴有Q波或QS波。

研究（隨訪42個月）表明，在冠脈疾病伴反復發作的持續單形性室速，並引發電風暴的患者中，導管消融可有效降低電風暴發生率（17%）。 VANISH研究在應用抗心律失常藥物後仍有室速發作的冠心病患者（置入ICD）中，比較了導管消融和強化藥物治療的療效。

研究顯示，導管消融組的主要終點事件發生率（死亡、室速風暴和ICD放電）優於強化藥物治療組（增加胺碘酮）。亞組分析顯示，與胺碘酮加量的患者相比，導管消融組的預後更佳；與索他洛爾改為胺碘酮的患者相比，兩組患者的預後無明顯差異。並且有研究表明，對於冠心病伴持續性室速的患者來說，鹽水灌注導管THERMOCOOL消融的長期有效性和安全性（隨訪3年）均較好。此外，植入左心室輔助裝置（LVAD）的患者，室性心律失常發生率也較高，應用導管消融的成功率同樣可達77%。

多形性室速導致電風暴的患者需應用胺碘酮，並降低交感神經張力（鎮靜、β阻滯劑），若出現室顫或懷疑Brugada綜合征，需靜脈應用奎尼丁或異丙腎上腺素。若仍有室性心律失常發作，

需考慮緊急導管消融術。 Brugada綜合征患者，需嘗試心外膜消融以提高成功率。導管消融的關鍵在於找到室性心律失常的觸發點，起源於浦肯野纖維或流出道的消融成功率較高。條件允許時，應盡可能記錄發作室早時的12導聯心電圖，最好能將患者緊急送往電生理導管室，並配備全麻和心室輔助等。

四、機械輔助支援

血流動力學不穩定的室性心律失常需應用機械輔助支援。主動脈球囊反搏（IABP）應用方便，但僅有10%-15%的迴圈支持功能，其應用週期短，但要求患者有一定左室功能。經皮左心室輔助裝置（pVAD）迴圈容量較大，但沒有右心室支持功能，且無法氧合血液。體外膜肺氧合（ECMO）可提供完全的心肺支援，但左室排空受限。

在冠脈急診病房出現室性心律失常伴心源性休克的患者，應保證其心輸出量，促進左心室排空；並尋找、治療病因（導管消融或實現血管重建），改善患者預後。

心線上專業平臺專家打造

編輯郭雪梅┆美編柴明霞┆製版劉倩

應保證其心輸出量，促進左心室排空；並尋找、治療病因（導管消融或實現血管重建），改善患者預後。

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