肥厚型心肌病（HCM）是最常見的遺傳性心臟病， 普通人群中發病率為0.2%， 約2/3患者在靜息或生理刺激狀態下， 左室流出道（LVOT）存在顯著壓力階差， 稱為肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）。 對於存在明顯LVOT梗阻的HOCM患者， β受體阻滯劑、維拉帕米、丙吡胺等負性肌力藥物往往作為一線治療方案。 然而， 即使接受最佳藥物治療， 仍有5%~10%的患者症狀明顯， 這部分患者可通過室間隔切除術或室間隔酒精消融術（ASA）來緩解梗阻。
近日， 《美國心臟病學會雜誌》（JACC）同時發表兩篇文章， 從正、反兩個視角圍繞ASA的有效性、安全性展開論述， 現將雙方主要觀點整理如下。
圖1. 酒精消融治療HOCM的現狀。
正方：為合適的患者選擇合適的治療方案
由於冠脈內注射心臟毒性的乙醇， 以及消融瘢痕可能引發心律失常等問題， ASA的安全性仍是最大問題。 2011年ACCF/AHA指南指出， 室間隔切除術是藥物難治性梗阻性HCM患者治療的"金標準"，
儘管如此， 美國仍有43%的患者接受ASA， 歐洲比例更高。 因此， 為合適的患者選擇合適的治療方案至關重要。
需行室間隔縮減的患者應在有經驗的HCM中心進行。 一般而言， 經驗豐富的中心兩種手術均可實施， 且以互補的方式開展， 彼此非競爭關係。
為選擇合適的治療策略， 優化治療結果， 所有患者的治療策略應由多學科的心臟團隊討論得出， 包括影像科醫師、ASA經驗豐富的介入醫師以及經驗豐富的外科醫師。
目前最新進展傳來ASA利好消息， 三維心肌造影超聲心動圖指導的ASA可以準確選擇間隔支。
反方：室間隔切除術是最有效、最安全的方法
一方面， 室間隔切除術是緩解LVOT梗阻最有效、最安全的方法。
另一方面， ASA由於微創性質而受到患者青睞。 相反， 室間隔切除術需在經驗豐富的中心才能取得良好結果， 而這樣的中心較少， 限制了符合切除術指證患者手術的可能性。
近幾年， 關於兩種手術長期生存率的對比研究得以開展， 但多局限于單中心或小型註冊研究， 可能存在一些選擇偏差。
對於ASA， 在準確選擇患者、存在一個或多個間隔穿支動脈、操作適當的情況下， 其療效或許與外科切除術相當。 消融後LVOT殘餘梗阻不僅很有可能使症狀持續， 甚至會引發更高的死亡率， 因此， 優化ASA的臨床結果至關重要。 應當注意的是，
雖然ASA長期影響尚未可知， 但已有研究證實， 其起搏器植入率較高， 殘餘症狀而需要再次干預。
優化ASA操作、開展更多臨床研究才是解決爭議的關鍵
或許當下的重點不是討論哪種方法更適合治療HOCM， 而是如何降低ASA的再干預率及起搏器植入率， 因為在這些方面， ASA確實劣於室間隔切除術。 或許可通過優化以下操作來提高ASA安全性， ①在經驗豐富的HCM中心實施ASA， ②多學科心臟團隊綜合篩選相關患者， ③使用三維心肌造影超聲心動圖選擇正確的間隔支， ④術中使用適宜劑量的酒精。
總體而言， 若能準確甄選患者， ASA和外科切除術均為有效治療HOCM的方法， 但目前因臨床證據的缺乏， 助長了當下爭論不休的局面。
參考文獻
1. Max Liebregts, Pieter A. Vriesendorp, Jurrien M. ten Berg. Alcohol Septal Ablation for Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy: A Word of Endorsement. J Am Coll Cardiol, 2017;70:481-488.
2. Paul Sorajja. Alcohol Septal Ablation for Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy: A Word of Balance. J Am Coll Cardiol, 2017;70:489-494.
3. Debabrata Mukherjee. Counterpoint: Alcohol Septal Ablation for Obstructive HCM. Acc.org, Jul 18, 2017.
4. Debabrata Mukherjee. Point: Alcohol Septal Ablation for Obstructive HCM. Acc.org, Jul 18, 2017.
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編輯 田新芳┆美編 柴明霞┆製版 田新芳
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