冠狀動脈旁路移植術後行介入治療患者的遠期預後分析
作者：宋瑩 許晶晶 唐曉芳 王歡歡 劉如 蔣萍 姜琳 高立建 張茵 宋雷 許連軍 趙雪燕 高展 陳玨 高潤霖 喬樹賓 楊躍進 徐波 袁晉青
（接上文）
討論
由於自身冠狀動脈及移植血管的粥樣硬化進展， 每年有8.6%～10.4%的CABG患者再發心絞痛， 甚至急性冠狀動脈綜合征， 因而需要再次血運重建治療。 CABG患者通常合併高齡、糖尿病、心功能和腎功能衰竭等高危因素， 再次行CABG風險高， 死亡率、圍手術期併發症及心肌梗死發生率均較高， 手術獲益有限。 因此， CABG術後行PCI是再次血運重建的重要手段。
本研究既往CABG組患者年齡較大， 合併冠心病高危因素的比例較高， 與既往研究報導一致。 CABG組中54.2%的患者為不穩定性心絞痛， 表明CABG術後患者多在藥物治療效果不佳時行PCI。 既往CABG組介入治療成功率低於非CABG組， 其可能原因是既往CABG組患者自身冠狀動脈病變複雜， 左主幹和(或)三支病變多見， 病變類型表現為鈣化、完全閉塞和分支受累等， 且術後冠狀動脈和移植血管的解剖結構更加複雜， 因此介入治療難度更大， 治療成功率降低。
本研究顯示， CABG組患者在介入治療過程中血管內超聲的使用率較高。 血管內超聲的使用有助於介入治療決策和術後結果評價。 此外， CABG組的主動脈內球囊反搏使用率也高於非CABG組， 合併高危因素和冠狀動脈複雜病變的患者預防性置入主動脈內球囊反搏可能會有潛在的作用。
目前對既往有CABG史患者行PCI仍有爭議。 Sen等的研究發現， 既往CABG組患者靶血管血運重建率高於非既往CABG組(9.4%比2.3%, P<0.001)， 進一步分析發現靶血管血運重建率增高主要來源於靜脈移植血管PCI增多(18.5%比5.1%,P＝0.002)。
其可能的原因是CABG術後靜脈移植血管在更高的動脈壓、術中操作損傷和吻合口的早期內皮損傷作用下， 靜脈移植血管粥樣硬化加速， 同時靜脈移植血管的粥樣硬化斑塊更加彌漫， 纖維帽往往發育不良甚至缺乏， 因此靜脈移植血管行PCI更容易出現血栓、無再流和再次血運重建。
既往CABG組血運重建比例高於非既往CABG組， 多因素Cox回歸分析顯示既往CABG是再次血運重建的獨立危險因素。 然而經過傾向性得分匹配後， 兩組之間的血運重建比例差異無統計學意義， 且多因素Cox回歸分析顯示既往CABG不再是血運重建的獨立危險因素。 既往CABG組原位自身血管的介入治療比例高達96.0%， 而移植血管僅為4.0%， 其中1例為動脈移植血管， 17例為靜脈移植血管， 這是兩組間再次血運重建比例差異無統計學意義的重要原因。
Bench等的研究發現， 在行直接PCI的ST段抬高型心肌梗死患者中， 既往CABG組住院期間的死亡(6.5%比2.2%， P＝0.012)和MACCE比例(6.5%比2.7%， P＝0.039)均高於非既往CABG組。 Welsh等對ST段抬高型心肌梗死患者進行的研究顯示， 既往CABG組行PCI後90 d的病死率高於非既往CABG組(11.9%比4.9%，
此後， Garp等報導， 在行直接PCI的ST段抬高型心肌梗死患者中並未發現既往CABG組與非既往CABG組之間的住院期間、術後30 d和1年病死率差異有統計學意義。 本研究2年的隨訪結果顯示， 兩組的全因死亡、再發心肌梗死、卒中和支架內血栓形成比例差異均無統計學意義， 但是既往CABG組的心原性死亡和MACEE比例均高於非既往CABG組。
多因素Cox回歸分析顯示， 既往CABG是心原性死亡的獨立危險因素， 而不是MACEE的獨立危險因素。 然而經過傾向性得分匹配後， 兩組間的心原性死亡比例差異無統計學意義，
在本研究中， 既往CABG史並不增加患者行PCI後的心原性死亡風險， 而既往CABG組合並的高危因素導致患者的長期預後不佳。 既往CABG組中穩定性冠心病患者占45.8%， 臨床危險度偏低， 這是導致長期兩組間預後相似無顯著差異(傾向性得分匹配後)的原因之一；既往CABG組處理移植血管比例較低， 96.0%的患者行原位血管PCI， 這也是兩組預後無顯著差異的重要原因。
本研究的局限性：
(1)納入人群中僅有437例(4.1%)患者有既往CABG史， 其中行移植血管介入治療的患者僅18例(4.0%)， 樣本量較小；
(2)由於患者行CABG的醫院不相同， 手術時間及方式差異大， 部分患者的移植血管數量無法獲得準確資料， 可能影響患者遠期預後的分析。
因此，仍需要大樣本量研究評價既往CABG患者介入治療的臨床意義。
利益衝突利益衝突無
參考文獻
因此，仍需要大樣本量研究評價既往CABG患者介入治療的臨床意義。
利益衝突利益衝突無
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