“蔣雄京·2017ESC外周動脈疾病指南解讀 臨床實踐應個體化 指南並非尚方寶劍， [517].醫師報,2017-9-14（12）”
阜外醫院心內科 蔣雄京 教授
相比2011版歐洲心臟病學會（ESC）外周動脈疾病診療指南， 2017版新指南由ESC聯合歐洲血管外科學會共同推出。 因此， 指南推薦的修改意見是與血管外科觀點平衡後的結果， 指南中關於外科開放治療推薦有所提高， 而腔內治療推薦有所降低。
從整體佈局上看， 新指南在外周動脈疾病的定義中排除了主動脈疾病、冠脈疾病與顱內動脈疾病，
筆者認為， 指南只是作為臨床實踐的指導性意見， 而不能作為個體患者的神丹妙藥或尚方寶劍。 臨床實踐中個案的治療會遇到很多挑戰， 例如患者的病情往往複雜， 常合併指南中未涉及的情況， 且病程中病情瞬息萬變， 或就醫條件受限無法符合指南推薦等。 因此， 指南應當與個體病情和醫療條件相結合， 進行個體化治療， 不能無視客觀實際而強制執行指南意見。
新指南外科治療推薦提高
頸動脈疾病對於行頸動脈介入術時保護裝置的使用， 其證據級別從Ⅱb升至Ⅱa， 得到強化；而無症狀性狹窄患者， 血管外科的意見就較明顯， 2011年推薦所有此類患者行外科治療（Ⅱa）；而新指南進行了細化， 推薦高中風風險患者行外科治療（Ⅱa），
此分類方法可看出， 目前在直視手術與腔內治療的認識上已產生細微差別， 究其原因， 筆者認為， 主要由於現今眾多血管外科醫生已從開放性直視手術轉向腔內治療， 因此， 對腔內治療的適應證進行細化分類尤其必要。
對於無症狀嚴重頸動脈狹窄患者， 新指南不主張在行冠脈旁路移植術（CABG）前行頸動脈血管重建治療（Ⅲ）， 但並無大樣本隨機臨床試驗作為證據支持， 只是某些專家的共識， 此建議或引起較大爭議。 目前為止， 預防性頸動脈血管重建是否給CABG帶來有益影響， 並未定論。
上肢動脈疾病 對於有症狀的鎖骨下動脈狹窄血管重建， 新指南推薦為Ⅱa，
對於鎖骨下動脈狹窄血管重建策略， 2011版指南主張首選腔內治療（Ⅰ）， 新指南對開放直視手術級別有所提高（Ⅱa）。
新指南推薦對於無症狀性鎖骨下動脈狹窄患者， 擬行CABG進行預防性血管重建（Ⅱa）。 對於無症狀椎動脈狹窄， 指南不推薦行血管重建治療， 即使有症狀， 指南也並未重視此問題。 但此建議僅基於某些專家的意見， 並無循證醫學證據。
腎動脈疾病 對於動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄＞60%的症狀性患者行支架治療， 指南推薦級別降低（Ⅲ）。 此結論主要基於ASTRAL和CORAL研究， 2個隨機臨床試驗基本否定了腔內治療的作用。 但二者的研究人群特殊， 也未判斷狹窄有無功能意義， 且介入失敗率和併發症高， 證據強度有限， 與真實臨床實踐的結果有很大差別。 但新指南也指出，對於有功能意義的腎動脈狹窄行腔內治療有臨床獲益。筆者認為，新指南以這2個試驗為依據作出推薦較為武斷，應行更大樣本量的廣泛臨床研究，以提供更強的證據支援。
下肢動脈疾病 對於TASC-D型主-髂動脈病變，指南推薦外科直視治療主-髂複雜病變或主-雙側股動脈閉塞（Ⅱa），而有經驗的中心也可將腔內治療作為替代方案（Ⅱb）。實際含義是首先推薦外科直視治療。
對於膕下動脈病變，指南推薦應用大隱靜脈行旁路手術（Ⅰ），而腔內治療不再為首選手段（Ⅱa）。筆者認為，對於下肢動脈閉塞的患者，往往合併嚴重冠脈病變，若大隱靜脈用於行下肢動脈旁路手術，那麼CABG的材料或存在問題，因此需謹慎考慮。
新指南推薦建立整體觀念
新指南重要的概念上的發展是把外周動脈疾病作為全身動脈疾病的一部分來考慮。對於外周動脈疾病合併心衰、冠心病、房顫等問題進行了系統闡述，突出強調了心血管系統是整體系統，當治療其中一部分的時候要考慮對其他部分的影響。
新指南繼承了前版指南的主要觀點，即外周血管病的治療應藥物治療與非藥物治療並重。尤其是粥樣硬化性血管病的治療及危險因素的預防，包括降脂、抗血小板、降血糖及運動鍛煉等，是新指南重要的推薦內容，也是外周血管病治療的基石。
同時，對抗凝治療、抗血小板治療在外周血管病中的應用，新指南的推薦級別升高，同時對具體疾病應如何應用進行了詳細說明。
指南應用需考慮國情
我國外周血管疾病的疾病譜與國外不同。比如，我國卒中的發生率比冠心病心梗的發生率高5倍左右；而在人群特點上，我國危險因素中吸煙的比例相當高，而歐美國家吸煙的比例已明顯下降。因此，戒煙在非藥物治療中應引起重視。
筆者認為，應廣泛開展對指南的宣傳、推廣與交流。我國很多從事外周血管疾病治療的醫生對整體心血管治療的觀念不強，比如眾多外周血管病患者合併房顫、心衰等問題，由於從事外周血管疾病治療的醫生多為血管外科或放射介入的醫生，容易忽視以上問題。
因此，新指南並不僅修改了疾病本身的診治策略問題，也引起了我們對於外周血管疾病診治的整體思考，醫護人員的知識構成與業務特點均應適合中國特色，應把疾病、患者、醫生與醫療條件作為整體來考慮，使新指南在我國的臨床實踐中發揮作用。
總而言之，外周血管疾病涉及器官眾多，每個器官的外周血管疾病在解剖上、功能上都有所變化，側重也不同。因此，指南要對每一種具體疾病進行全面而合理的推薦頗為困難，也問題眾多。但筆者相信，隨著臨床實踐的不斷發展，指南也會得到進一步的完善、改進，這是運動的過程，不能讓指南禁錮臨床實踐新發現、新方法的推進，不能用孤立的眼光看待，更不能用靜止的眼光看待。
《醫師報》9月14日12版
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編輯、排版：《醫師報》趙婉辰
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下肢動脈疾病 對於TASC-D型主-髂動脈病變，指南推薦外科直視治療主-髂複雜病變或主-雙側股動脈閉塞（Ⅱa），而有經驗的中心也可將腔內治療作為替代方案（Ⅱb）。實際含義是首先推薦外科直視治療。
對於膕下動脈病變，指南推薦應用大隱靜脈行旁路手術（Ⅰ），而腔內治療不再為首選手段（Ⅱa）。筆者認為，對於下肢動脈閉塞的患者，往往合併嚴重冠脈病變，若大隱靜脈用於行下肢動脈旁路手術，那麼CABG的材料或存在問題，因此需謹慎考慮。
新指南推薦建立整體觀念
新指南重要的概念上的發展是把外周動脈疾病作為全身動脈疾病的一部分來考慮。對於外周動脈疾病合併心衰、冠心病、房顫等問題進行了系統闡述，突出強調了心血管系統是整體系統，當治療其中一部分的時候要考慮對其他部分的影響。
新指南繼承了前版指南的主要觀點，即外周血管病的治療應藥物治療與非藥物治療並重。尤其是粥樣硬化性血管病的治療及危險因素的預防，包括降脂、抗血小板、降血糖及運動鍛煉等，是新指南重要的推薦內容，也是外周血管病治療的基石。
同時，對抗凝治療、抗血小板治療在外周血管病中的應用，新指南的推薦級別升高，同時對具體疾病應如何應用進行了詳細說明。
指南應用需考慮國情
我國外周血管疾病的疾病譜與國外不同。比如，我國卒中的發生率比冠心病心梗的發生率高5倍左右；而在人群特點上，我國危險因素中吸煙的比例相當高，而歐美國家吸煙的比例已明顯下降。因此，戒煙在非藥物治療中應引起重視。
筆者認為，應廣泛開展對指南的宣傳、推廣與交流。我國很多從事外周血管疾病治療的醫生對整體心血管治療的觀念不強，比如眾多外周血管病患者合併房顫、心衰等問題，由於從事外周血管疾病治療的醫生多為血管外科或放射介入的醫生，容易忽視以上問題。
因此，新指南並不僅修改了疾病本身的診治策略問題，也引起了我們對於外周血管疾病診治的整體思考，醫護人員的知識構成與業務特點均應適合中國特色，應把疾病、患者、醫生與醫療條件作為整體來考慮，使新指南在我國的臨床實踐中發揮作用。
總而言之，外周血管疾病涉及器官眾多，每個器官的外周血管疾病在解剖上、功能上都有所變化，側重也不同。因此，指南要對每一種具體疾病進行全面而合理的推薦頗為困難，也問題眾多。但筆者相信，隨著臨床實踐的不斷發展，指南也會得到進一步的完善、改進，這是運動的過程，不能讓指南禁錮臨床實踐新發現、新方法的推進，不能用孤立的眼光看待，更不能用靜止的眼光看待。
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