暴露反應預防療法提升強迫症抗抑鬱藥物治療效果

ERP治療優於抗精神病藥物， 修正當前針對OCD的治療原則

相關研究

來自於美國NIMH研究， 這項研究出版在JAMA Psychiatry， 由NIMH提供資金的 Helen Blair Simpson（來自哥倫比亞大學、醫學博士、哲學博士）和Edna Foa（來自賓夕法尼亞大學、博士）主持，

該研究發現：針對強迫症（OCD）的心理治療ERP（暴露反應預防療法）結合抗抑鬱藥物治療效果要優於抗抑鬱藥物結合抗精神病藥物（臨床中針對強迫症的藥物治療：抗精神病藥作為抗抑鬱藥物增效劑， 與小劑量SSRI合用）。 他們認為認知行為治療的特殊形式--暴露反應預防療法--通常可以為那些單獨使用抗抑鬱藥物但效果不明顯的強迫症患者提供有效幫助。

在一組控制實驗中， 招募了100名對抗抑鬱藥物治療效果不明顯的OCD患者， 分為三組CBT認知行為治療小組， 抗精神病藥小組， 安慰劑組；症狀出現好轉的情況如下：80%接受CBT補充治療的患者， 23%接受抗精神病藥物（利培酮）， 15%接受安慰劑處理。

症狀顯著減輕的情況如下：53%接受CBT治療症狀顯著減輕， 其次接受抗精神病藥物（利培酮）的患者僅有13%， 而接受安慰劑處理的僅有5%。

Kerry Ressler等人， 強調抗抑鬱藥物只能有效治療一部分OCD患者。 類似地， 抗精神藥物似乎也只能有效作用一部分患者， 如與OCD相關的抽動障礙人群。

作者說， 然而這種短暫減緩症狀的藥物已經不再是治療的主流方法， CBT被視為能作用於不同機制， 真正改變潛在腦部迴圈通路（恐懼回路）的方法。 比如直接暴露在引發恐懼的情境中， 通過暴露治療， 患者沒有體驗到恐懼的可怕後果， 從而似乎使大腦的“習得性恐懼回路”拋棄原有的功能失調性行為， 如強迫性的儀式行為。

王翼治療經驗分享

暴露反應預防( exposure response prevention， ERP) 療法能有效治療 OCD。

所謂暴露就是患者有意地長時間地面對那些引起焦慮、痛苦並誘發強迫行為的物體、想法或情境直至焦慮和痛苦情緒自發減少， 包括現實暴露和想像暴露。 反應預防意味著在治療中患者不允許使用強迫行為緩解焦慮。 通過大量的暴露和反應預防練習，

該療法幫助患者解開兩類非適應性的關聯， 即焦慮情緒與特定的物體、想法或情境之間的關聯以及進行儀式化行為與減輕焦慮情緒之間的關聯。 經過反復練習提高患者壓力應對的閾值， 幫助他們理解即使不採取強迫行為， 所擔心的災難也不會發生， 從而逐漸矯正非適應性認知和行為並接受人生的不確定性。

強迫症的暴露反應預防療法的標準療程包括13-20周的每週一次治療或者3周的密集治療， 包括每週5次（週一到週五）治療。 並且在以上急性期治療後加上3-6個月的定期鞏固心理治療。

OCD治療的工作回路

這項研究的提出者Matthew Rudorfer（醫學博士， NIMH軀體治療小組的主席）說：“不同患者對不同治療方法應答效果不同，

這有助於研究朝向精准醫療和個性化醫療的目標邁進。 根據 Bruce Cuthbert（博士、NIMH Division of Adult Translational Research and Treatment Development）所說， 為了幫助解釋不同的治療方法是如何通過不同的腦部回路起作用的， 這項研究的發現與“NIMH研究領域”（RDoC）的目標吻合。 （NIMH美國精神衛生研究院， 通過研究分析不同的治療方式的作用機制為精神患者提供可靠的個性化和精准醫療）

OCD治療的工作回路

上圖從左到右、從上到下依次為額框皮質、紋狀體、丘腦、中縫、藍斑、腹側被蓋區

行為療法的其中一種形式—暴露反應預防治療--通過改變大腦的迴圈通路（見上圖，黃色箭頭，包括額框皮質（OFC）、紋狀體striatum和丘腦Thalamus）來提高情緒學習（emotional learning）。外界刺激（紅色箭頭）對這個迴圈通路的作用大小受到杏仁核影響--杏仁核amygdala（大腦的情緒管理中心，負責恐懼和厭惡情緒）對該回路起緩衝和調節作用，然而強迫症患者這個部分的大腦回路出現調節異常現象（前文所述，暴露反應預防療法的作用機制，這也是大多數OCD患者能夠從該療法獲益的原因）。然而抗抑鬱藥和抗精神病藥物的治療機制和暴露反應預防治療不同，藥物治療作用於大腦回路（見圖右下側）定向調節低級大腦結構（中縫Raphe包含5-羥色胺能神經元、藍斑Locus Coeruleus是腦中合成去甲腎上腺素的主要部位、中腦腹側被蓋區Ventral tegmental area;簡寫為VTA，是兩條主要的多巴胺神經通道(neural pathway)的一部份）分泌的神經遞質的活動。

因此正是由於心理治療和藥物治療作用在不同的腦回路，從而揭示為何CBT暴露反應預防療法的治療有效率高於藥物治療，從而被推薦為一線治療方式。

文獻整理和翻譯：王翼 劉悅

中文原創 轉載請注明出處 違者追究責任

參考文獻：

1. Cognitive-Behavioral Therapy vs Risperidone for Augmenting Serotonin Reuptake Inhibitors in Obsessive-Compulsive Disorder: A Randomized Clinical Trial . Simpson HB, Foa EB, Liebowitz MR, Huppert JD, Cahill S, Maher MJ, McLean CP, Bender J Jr, Marcus SM, Williams MT, Weaver J, Vermes D, Van Meter PE, Rodriguez CI, Powers M, Pinto A, Imms P, Hahn CG, Campeas R. JAMA Psychiatry. 2013 Sep 11. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2013.1932.

2. Augmenting Obsessive-Compulsive Disorder Treatment: From Brain to Mind . Ressler KJ, Rothbaum BO. JAMA Psychiatry. 2013 Sep 11. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2013.2116.

OCD治療的工作回路

上圖從左到右、從上到下依次為額框皮質、紋狀體、丘腦、中縫、藍斑、腹側被蓋區

行為療法的其中一種形式—暴露反應預防治療--通過改變大腦的迴圈通路（見上圖，黃色箭頭，包括額框皮質（OFC）、紋狀體striatum和丘腦Thalamus）來提高情緒學習（emotional learning）。外界刺激（紅色箭頭）對這個迴圈通路的作用大小受到杏仁核影響--杏仁核amygdala（大腦的情緒管理中心，負責恐懼和厭惡情緒）對該回路起緩衝和調節作用，然而強迫症患者這個部分的大腦回路出現調節異常現象（前文所述，暴露反應預防療法的作用機制，這也是大多數OCD患者能夠從該療法獲益的原因）。然而抗抑鬱藥和抗精神病藥物的治療機制和暴露反應預防治療不同，藥物治療作用於大腦回路（見圖右下側）定向調節低級大腦結構（中縫Raphe包含5-羥色胺能神經元、藍斑Locus Coeruleus是腦中合成去甲腎上腺素的主要部位、中腦腹側被蓋區Ventral tegmental area;簡寫為VTA，是兩條主要的多巴胺神經通道(neural pathway)的一部份）分泌的神經遞質的活動。

因此正是由於心理治療和藥物治療作用在不同的腦回路，從而揭示為何CBT暴露反應預防療法的治療有效率高於藥物治療，從而被推薦為一線治療方式。

文獻整理和翻譯：王翼 劉悅

中文原創 轉載請注明出處 違者追究責任

參考文獻：

1. Cognitive-Behavioral Therapy vs Risperidone for Augmenting Serotonin Reuptake Inhibitors in Obsessive-Compulsive Disorder: A Randomized Clinical Trial . Simpson HB, Foa EB, Liebowitz MR, Huppert JD, Cahill S, Maher MJ, McLean CP, Bender J Jr, Marcus SM, Williams MT, Weaver J, Vermes D, Van Meter PE, Rodriguez CI, Powers M, Pinto A, Imms P, Hahn CG, Campeas R. JAMA Psychiatry. 2013 Sep 11. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2013.1932.

2. Augmenting Obsessive-Compulsive Disorder Treatment: From Brain to Mind . Ressler KJ, Rothbaum BO. JAMA Psychiatry. 2013 Sep 11. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2013.2116.