張家界市醫保總額預算管理效果

作者劉守國 湖南省張家界市醫療生育保險管理服務局

醫療保險制度實施以來， 張家界市以專案付費方式為主。 由於醫療服務是供方主導的賣方市場，

市場規律在這裡失靈， 消費者和協力廠商(醫保部門)對其影響有限， 表現在付費上就是“照單付費”， “合理”成為醫保管理方的一廂情願。 2001年到2011年， 全市職工醫療保險參保總人數從3萬人升至10萬人， 基金收入從1000萬增至11800萬元， 基金支出從520萬增至12200萬元， 其中參保人數增長3.3倍， 基金收入增長12倍， 支出增長23倍。 特別是2009年以來， 在參保人數變化不大的情況下， 三年基金收入從9618萬元增至11800萬元， 增長率為22.7%， 而支出從8864萬元增至12200萬元， 增長率為37.6%， 支出增速明顯快於收入增長速度。 連續三年， 區縣當期收不抵支， 個別區縣出現累計赤字。 總額預算控制實施兩年多來， 醫療費用快速增長勢頭得到一定控制， 醫保基金良性運行， 個人負擔比例相對平穩。

1.本地住院人次、費用合理變動

從醫療總費用、基金支付、次均費用幾方面來看， 均未出現大的變化， 住院人次基本持平， 至於基金支付比的下降， 主要是由於同期調整了住院起付線與自付比例。

2.異地就醫平穩， 無大幅增長

總額控制付費在壓縮本地醫院空間的同時， 有可能引發逐級推諉病人， 進而增加轉外就醫。 由於在改革伊始， 就同步調整了政策， 鼓勵醫療機構開展新專案新技術， 對推諉病人現象進行嚴肅處理， 從近3年情況來看， 這塊業務並沒有出現較大的變化， 人次、費用還有減少的趨勢。

3.基金運行平穩， 抗風險能力增強

確保基金收支平衡是醫保平穩運行的前提， 無論何種支付方式， 其基本的目的，

必須在滿足參保患者基本醫療需求前提下， 不斷增強基金保障能力， 促進醫保制度可持續發展。

4.預算執行情況良好

2013-2014連續兩年， 年終決算數同年初預算數比較， 未出現大的偏差， 準確率均在90%左右， 表明醫療機構對預算指標的普遍認同與自覺執行。