頸內動脈內膜切除治療右側頸內動脈重度狹窄
患者高XX，男，51歲。主因發作性左上肢無力半年入院。既往“高血壓病”史3年，血壓最高達220/140mmHg。“腦梗死”病史半年。查體：Bp 127/86mmHg 神清，語利。雙瞳孔正大等圓，對光反射靈敏。鼻唇溝對稱，伸舌居中。四肢肌力5級，
輔助檢查：
1.頭CT：右額頂葉腔隙性腦梗死（圖1）。
圖1
2.頭MRI： Flair像示右額頂葉缺血灶（圖2）。
圖2
3.頸部MRA：右側頸內動脈起始部重度狹窄（圖3）。
圖3
4.頸動脈彩超： 右側頸內動脈起始部斑塊，管腔重度狹窄(70%-99%)（圖4、圖5）。
圖4
圖5
入院診斷：
1.右頸內動脈起始部重度狹窄
2.右額頂葉陳舊性腦梗死
3.3級高血壓 很高危
治療策略：
1.口服辛伐他汀，穩定斑塊。
2.口服阿司匹林，抗血小板治療。
3.調整降壓藥，穩定血壓。
4.儘早行右側頸內動脈內膜切除術。
手術適應證：
1.患者有左側肢體無力症狀。頭MRI所示顱內缺血灶與該症狀存在定位關係。
2.頸動脈彩超顯示右側頸內動脈重度狹窄（>70%）；頸部MRA也顯示右側頸內動脈起始部重度狹窄。
3.儘管影像學檢查提示患者為陳舊性腦梗死，且梗死面積不大。但患者肢體症狀反復發作，說明患者目前右側頸內動脈的供血區仍有灌注不足。因此應該儘早行頸內動脈內膜切除術。
術前評估(DSA)：
1.右頸動脈造影示：右頸內動脈狹窄部位位於球部以遠，
圖6
圖7
（圖8）
2.右頸內動脈顱內段造影示：右大腦前動脈不顯（圖9）。
圖（9）
3.左頸動脈造影示：左頸內動脈起始部輕度狹窄（圖10）。
圖10
4.左頸內動脈顱內段造影示：左側大腦前動脈A1段供應雙側A2，前交通動脈開放（圖11）。
（圖11）
5.椎動脈顱內段造影示：右側大腦中動脈供血區顯影，提示後交通動脈開放（圖12）。
（圖12）
術中監測：
圖13
（超聲科 王運濤執行）
手術過程：
1.顯露頸動脈球部，標記頸總動脈、頸內動脈（紅）、頸外動脈（藍）、甲狀腺上動脈及舌下神經（黃）（圖14）。
圖14
2.用剝離子剝離增厚的內膜（圖15）。
圖15
3.完整剝離內膜斑塊（圖16）。
圖16
4.嚴密縫合動脈切口（圖17）。
圖17
圖18 切除的動脈斑塊，部分管腔幾乎閉塞。
手術療效：
1.術中TCD即時評價：
視頻顯示：術中頸動脈血流再通後，TCD監測顯示右側大腦中動脈血流明顯改善。
2.術後頸部CTA（圖19）：
圖19 頸內動脈起始部狹窄消失，管徑恢復正常。
3.患者臨床表現：
左側肢體無力症狀消失，自覺頭腦反應較前敏捷，視物更加清晰。
圖10
4.左頸內動脈顱內段造影示：左側大腦前動脈A1段供應雙側A2，前交通動脈開放（圖11）。
（圖11）
5.椎動脈顱內段造影示：右側大腦中動脈供血區顯影，提示後交通動脈開放（圖12）。
（圖12）
術中監測：
圖13
（超聲科 王運濤執行）
手術過程：
1.顯露頸動脈球部，標記頸總動脈、頸內動脈（紅）、頸外動脈（藍）、甲狀腺上動脈及舌下神經（黃）（圖14）。
圖14
2.用剝離子剝離增厚的內膜（圖15）。
圖15
3.完整剝離內膜斑塊（圖16）。
圖16
4.嚴密縫合動脈切口（圖17）。
圖17
圖18 切除的動脈斑塊，部分管腔幾乎閉塞。
手術療效：
1.術中TCD即時評價：
視頻顯示：術中頸動脈血流再通後，TCD監測顯示右側大腦中動脈血流明顯改善。
2.術後頸部CTA（圖19）：
圖19 頸內動脈起始部狹窄消失，管徑恢復正常。
3.患者臨床表現：
左側肢體無力症狀消失，自覺頭腦反應較前敏捷，視物更加清晰。