天壇周記｜右椎動脈V4段重度狹窄支架治療術後高灌注出血一例
作者:吳岩峰，王現旺，李紅閃，李強，韓明，楊海華，霍曉川，李曉青，馬寧
顱內動脈狹窄支架治療後有高灌注出血風險。SAMMPRIS試驗報導的30天出血卒中發生率為4.5%，中國多中心症狀性顱內動脈狹窄支架治療登記研究中報導發生率為0.3%。
病例詳情
病情資訊
患者，男性，51歲，主因“發作性頭暈、行走不穩6月”入院。6月前患者無明顯誘因出現頭暈、行走不穩，間斷發作，每次持續2-3分鐘可自行緩解，無其他伴隨症狀，後至當地醫院就診，查頭顱MR示右側顳葉內側新發梗死（圖1）。
圖1
顱內CTA示右椎動脈優勢，右椎動脈V4段重度狹窄（圖2）。
圖2
給予“拜阿司匹林、氯吡格雷、他汀類”等藥物治療後症狀仍有發作。現為求進一步血管內治療收住我科。
既往有高血壓病、脂蛋白代謝紊亂病史，有長期吸煙史。
入院查體：BP140/90mmHg。神經系統查體無陽性定位體征。
血栓彈力圖：AA 100% ADP 66.1%。
入院後給予雙聯抗血小板（拜阿司匹林100mg 1/日+波立維 75mg 1/日）、降脂（立普妥 20mg 1/日）、降壓治療。
入院後複查頭顱CT示雙側椎動脈顱內段、基底動脈未見明顯鈣化（圖3）。
圖3
CTA（圖4）：後迴圈示左椎動脈細，右椎動脈V4段重度狹窄。
圖4
高分辨核磁（圖5）：右椎動脈顱內段局部管壁偏心性增厚，呈等T1等PD信號，MPRAGE未見異常高信號，管腔狹窄。增強後局部呈點狀強化。考慮右椎動脈顱內段局部斑塊形成。
圖5
入院後DSA（圖6、7、8）：右椎動脈V4段重度狹窄，左椎動脈弓上起源，止于左小腦後下動脈，左小腦後下動脈通過腦膜支代償左小腦前下動脈。未見前迴圈向後迴圈代償。
圖6
圖7
圖8
術前討論
1.患者左椎動脈V4段閉塞，右椎動脈V4段重度狹窄，雙聯抗血小板聚集治療後仍有症狀發作，有介入治療指征。
2.病變狹窄程度重，但病變較直，狹窄段遠端略有成角，擬用小球囊預擴張基礎上用球擴式支架。
3.單側椎動脈供血，對側椎動脈顱內段閉塞，術中術後需嚴格控制血壓。
4.其他風險：穿支卒中。
治療過程簡述
全麻下右股動脈穿刺置入6F動脈鞘， 6F導引導管置於右椎動脈V2段遠端，Pilot（0.014″，190cm）微導絲通過狹窄段，置於右側大腦後動脈P1段，Sprinter Legend球囊（2.5mm×15mm）預擴後放置Apollo支架（3.0 mm× 13mm），球擴釋放後支架貼壁良好，前向血流TICI3級（圖9、10、11）。
圖9
圖10
圖11
術後病情變化
術後查體：血壓140/85mmHg，神經系統查體陰性。
術後即刻頭顱CT示右側小腦半球高密度影（圖12）。
圖12
術後3小時，患者訴頭痛，伴噁心嘔吐一次，為胃內容物，無噴射性吐。 BP：160/90mmhg。
神經系統：神志清，言語流利，雙側瞳孔等大正圓，對光反射靈敏，雙眼各向活動無受限，無複視及眼震，示齒口角無偏斜，伸舌居中，四肢肌力、肌張力正常，共濟試驗尚可，雙側肢體痛溫覺對稱，四肢腱反射正常，病理征未引出。 急查頭顱CT示右側小腦半球片狀高密度影，較前片有所擴大，結合血管造影考慮出血區域位於右小腦下前動脈供血區域（圖13）。
圖13
轉入神經重症進一步治療，暫時停用抗血小板藥物，予脫水降顱壓、嚴格控制血壓等治療。請神經外科王嶸主任會診後，建議暫行內科保守治療。
術後12小時，患者仍訴頭痛，噁心嘔吐一次。神經系統查體：嗜睡，言語欠流利，余神經系統查體陰性。複查頭顱CT示右側小腦半球片狀高密度影較前片大致相同（圖14）。
圖14
術後第二日，患者訴頭痛好轉，無噁心嘔吐，言語略含糊。神經系統查體：嗜睡，言語欠流利，余神經系統查體陰性。
複查頭顱CT示右側小腦半球血腫，小腦扁桃體下疝可能性大（圖15）。
圖15
術後第三日，患者病情平穩，頭痛減輕，無噁心嘔吐，偶有呃逆。加用氯吡格雷抗血小板治療。神經系統查體：神志清，言語欠流利，雙眼水準眼震，右側肢體共濟稍差，余神經系統查體陰性。複查頭顱CT示右小腦半球血腫，較前無明顯變化（圖16）。
圖16
術後第五日，患者病情平穩，無頭痛，無噁心嘔吐。神經系統查體：神志清，言語欠流利，雙眼水準眼震，右側共濟稍差，余神經系統查體陰性。複查頭顱CT示右小腦半球血腫，較前無明顯變化（圖17）。
圖17
總結
本例患者發生術後出血的原因考慮為高灌注，雖然後迴圈的高灌注較前迴圈發生率低，但也不能忽視其存在，術中術後應該嚴格控制血壓。對於後迴圈幕下高灌注出血的處理，暫時停用抗血小板藥物，根據患者具體情況是否去骨瓣減壓或者腦室穿刺引流。本例患者因血腫沒有繼續增大，我們採用保守治療，目前病情尚平穩。本例患者情況我們後續會繼續彙報。
2.病變狹窄程度重，但病變較直，狹窄段遠端略有成角，擬用小球囊預擴張基礎上用球擴式支架。
3.單側椎動脈供血，對側椎動脈顱內段閉塞，術中術後需嚴格控制血壓。
4.其他風險：穿支卒中。
治療過程簡述
全麻下右股動脈穿刺置入6F動脈鞘， 6F導引導管置於右椎動脈V2段遠端，Pilot（0.014″，190cm）微導絲通過狹窄段，置於右側大腦後動脈P1段，Sprinter Legend球囊（2.5mm×15mm）預擴後放置Apollo支架（3.0 mm× 13mm），球擴釋放後支架貼壁良好，前向血流TICI3級（圖9、10、11）。
圖9
圖10
圖11
術後病情變化
術後查體：血壓140/85mmHg，神經系統查體陰性。
術後即刻頭顱CT示右側小腦半球高密度影（圖12）。
圖12
術後3小時，患者訴頭痛，伴噁心嘔吐一次，為胃內容物，無噴射性吐。 BP：160/90mmhg。
神經系統：神志清，言語流利，雙側瞳孔等大正圓，對光反射靈敏，雙眼各向活動無受限，無複視及眼震，示齒口角無偏斜，伸舌居中，四肢肌力、肌張力正常，共濟試驗尚可，雙側肢體痛溫覺對稱，四肢腱反射正常，病理征未引出。 急查頭顱CT示右側小腦半球片狀高密度影，較前片有所擴大，結合血管造影考慮出血區域位於右小腦下前動脈供血區域（圖13）。
圖13
轉入神經重症進一步治療，暫時停用抗血小板藥物，予脫水降顱壓、嚴格控制血壓等治療。請神經外科王嶸主任會診後，建議暫行內科保守治療。
術後12小時，患者仍訴頭痛，噁心嘔吐一次。神經系統查體：嗜睡，言語欠流利，余神經系統查體陰性。複查頭顱CT示右側小腦半球片狀高密度影較前片大致相同（圖14）。
圖14
術後第二日，患者訴頭痛好轉，無噁心嘔吐，言語略含糊。神經系統查體：嗜睡，言語欠流利，余神經系統查體陰性。
複查頭顱CT示右側小腦半球血腫，小腦扁桃體下疝可能性大（圖15）。
圖15
術後第三日，患者病情平穩，頭痛減輕，無噁心嘔吐，偶有呃逆。加用氯吡格雷抗血小板治療。神經系統查體：神志清，言語欠流利，雙眼水準眼震，右側肢體共濟稍差，余神經系統查體陰性。複查頭顱CT示右小腦半球血腫，較前無明顯變化（圖16）。
圖16
術後第五日，患者病情平穩，無頭痛，無噁心嘔吐。神經系統查體：神志清，言語欠流利，雙眼水準眼震，右側共濟稍差，余神經系統查體陰性。複查頭顱CT示右小腦半球血腫，較前無明顯變化（圖17）。
圖17
總結
本例患者發生術後出血的原因考慮為高灌注，雖然後迴圈的高灌注較前迴圈發生率低，但也不能忽視其存在，術中術後應該嚴格控制血壓。對於後迴圈幕下高灌注出血的處理，暫時停用抗血小板藥物，根據患者具體情況是否去骨瓣減壓或者腦室穿刺引流。本例患者因血腫沒有繼續增大，我們採用保守治療，目前病情尚平穩。本例患者情況我們後續會繼續彙報。