天壇周記｜右椎動脈V1、V4段串聯狹窄支架置入治療一例

分類＼健康
時間＼2018-02-02

天壇醫院顱內動脈血管內介入治療團隊周記

（2018.1.22-2018.1.26）

作者：姚亮，蔡江萍，鄧一鳴，孫瑄，馬寧

單位：首都醫科大學附屬北京天壇醫院

本周我們彙報一例右椎動脈V1、V4段串聯狹窄血管內介入治療的病例，

診治過程具體如下。

病例詳情

患者，男，60歲，主因“發作性頭暈3個月”入院。3月前患者突發頭暈，呈視物旋轉性，並伴右上肢麻木，持續1分鐘左右緩解。其後反復發作，就診於當地醫院，診為“腦梗死”，治療1周後好轉(具體不詳)。3周前上述症狀再次反復，外院CTA:右椎動脈V4段重度狹窄，右椎動脈V1段中度狹窄，左椎動脈V1段重度狹窄（圖1）。

圖1

為進一步診治來我院。

既往史：糖尿病史1年，高脂血症1年，腰椎間盤突出症術後20年。

吸煙30年，未戒；飲酒40年，未戒。

入院神經系統查體陰性。

入院化驗檢查：血脂：LDL-C：3.37mmol/L；血栓彈力圖：AA：100%，ADP：33.9%。

入院後予雙聯抗血小板治療（拜阿司匹林腸溶片100mg 1 /日+氯吡格雷75mg 1/日）、降脂（阿托伐他汀鈣片40mg 1/日）、降糖等治療。

入院後查頭MRI示右胼胝體壓部、右枕葉亞急性梗死灶，

MRA示右椎動脈V4段重度狹窄，左椎動脈顱內段未見顯影（圖2）。

圖2

高分辨核磁共振：右椎動脈顱內段管壁增厚強化（圖3）。

圖3

顱內CTA：右椎動脈V4段重度狹窄，管壁不光滑，雙大腦中動脈M1段輕中度狹窄（圖4）。

圖4

CTP（圖5）：後迴圈區域低灌注。

圖5

DSA：雙大腦中動脈M1段輕中度狹窄，左椎動脈起始段重度狹窄，全程較細，止於PICA，右椎動脈V1段中度狹窄，右椎動脈V4段重度狹窄，管壁不光滑，局部有擴張。（圖6-9）

圖6

圖7

圖8

圖9

術前討論

1.患者右椎動脈V4段及左椎動脈V1段重度狹窄，近3個月反復發作後迴圈缺血症狀，藥物治療效果差，有介入指征。2.治療策略：右椎動脈V1段中度狹窄，如果導引導管能順利越過右椎動脈V1段，可不處理右椎開口部病變，如導引導管不能順利到位，可以先處理近端（單純球囊擴張或者置入支架），幫助導引導管到位後，再處理遠端病變。

治療過程簡述

全麻下右股動脈穿刺置入8F動脈鞘，左椎開口置入Blue支架（4mm×15mm）支架（圖10）。

圖10

其後8F導引導管+5F Navien導管（115cm），6F導引導管均無法通過右椎動脈V1段（圖11）。

圖11

遂經6F導引導管在右椎V1段置入Express支架（5mm×15mm），其後使用球囊輔助技術，試圖跟進6F導引導管越過支架也未成功（圖12）。

圖12

更換7F長鞘（70cm），經長鞘送入5F Navien導管越過支架至右椎動脈V2段（圖13）。

圖13

造影示右椎動脈V4段重度狹窄（圖14，15）。

圖14

圖15

送入Transend微導絲（0.014in×300cm）至左大腦後動脈P2段，沿微導絲送入賽諾球囊（2.0mm×10mm），預擴一次（圖16）。

圖16

預擴後造影提示殘餘狹窄50%，（圖17）。

圖17

撤出球囊，沿微導絲置入Apollo支架（2.5mm×8mm），其後造影示殘餘狹窄約為10%（圖18，19）。

圖18

圖19

觀察10分鐘後造影同前，無變化遂結束手術。

術後查體同前，術後複查頭CT未見出血（圖20）。

圖20

頭顱CTA：基底動脈近段支架內血流通暢（圖21）。

圖21

CTP（圖22）：後迴圈灌注較術前改善。

圖22

討論

本例8F導引導管+5F Navien導管（115cm），6F導引導管均無法通過右椎動脈V1段，考慮主要與主動脈角度過大，不能提供有效支撐有關，更換為長鞘後改善了支撐性，故Navien較為順利越過了支架。右椎動脈V4段狹窄，整體斑塊較長，考慮到放置較長的球囊擴張支架或者自膨支架發生穿支風險較大，故我們僅處理狹窄最重的節段。