天壇周記｜基底動脈重度狹窄球囊擴張術後再狹窄血管內介入治療1例
天壇醫院顱內動脈血管內介入治療團隊周記（2017.11.6-2017.11.10）
作者：董歡歡，李新明，孫瑄，馬寧
單位：首都醫科大學附屬北京天壇醫院
單純球囊擴張是顱內動脈狹窄血管內介入治療的干預手段之一,適於較直的局限性狹窄，
病例詳情
患者，男，69歲，主因“基底動脈球囊擴張術後1.5年，發作性頭暈2月”入院。患者1年9個月前（2016-2）出現發作性頭暈，持續數分鐘後緩解，反復發作後遺留頭昏沉感及走路不穩伴行走右偏,就診附近醫院，
圖1
MRA示基底動脈近段重度狹窄（圖2）。
圖2
予以雙聯抗血小板（拜阿司匹林100mg 1/日+氯吡格雷 75mg 1/日）、降脂（阿托伐他汀20mg 1/日）等治療，
行頭顱DSA示左椎動脈優勢，左椎動脈V2段迂曲，基底動脈下段重度狹窄；左頸動脈造影見左後交通動脈開放，向雙側大腦後動脈及基底動脈遠段代償（2016-4-11，圖3、4、5）。
圖3
圖4
圖5
高分辨核磁示（圖6）：基底動脈斑塊形成，橫斷面可見斑塊內出血。
圖6
考慮到基底動脈下段重度狹窄，斑塊波及範圍雖然較長，但最重處較為局限，故選擇Gateway2.0×9mm球囊對狹窄最重處予以擴張，擴張後造影示殘餘狹窄約30%（2016-4-13，圖7）。
圖7
術後堅持規範服用雙聯抗血小板聚集及他汀類藥物，
圖8
圖9
術後CTA雖提示狹窄程度加重，但患者無新發症狀，改為單抗繼續保守治療。
患者2月前（2017-8）活動後出現頭暈，伴有雙下肢無力，短期內發作4-5次，每次持續1-2分鐘緩解。外院頭顱MRI未見新發梗死，改為雙抗治療後仍未緩解，遂再次收住院。
既往 “冠心病”病史2年。
入院神經系統查體無陽性定位體征。
入院後給予雙聯抗血小板及降脂治療。
LDL:2.14mmol/L 血栓彈力圖：AA100% ADP50.9%。
入院後頭顱CTA+CTP示（圖10,11）：基底動脈近段狹窄程度同前，中段狹窄程度進展，與近端狹窄形成串聯狹窄。後迴圈低灌注較前有加重。
圖10
圖11
高分辨核磁示（圖12）：基底動脈多發管壁不均勻偏心性增厚，增強呈局部不均勻強化，Mprage提示斑塊內出血。
圖12
術前討論
1.患者基底動脈狹窄球囊擴張術後再狹窄，伴發新症狀，有血管內介入治療指征。2.本次病變為串聯病變，擬選用稍長的球囊擴張，再放置自膨支架。3.主要風險：穿支損傷。4.血管整體較為迂曲，球囊或者支架輸送系統有到位困難的可能。
治療過程簡述：
全麻下右股動脈入路，放置7F長鞘（70cm）置於左鎖骨下動脈近端，沿長鞘送入5F Navien導管（115cm）至左椎動脈V2段遠端（圖13）。
圖13
造影示基底動脈中下段重度狹窄，近端狹窄可見局部斑塊掀起，類似夾層樣改變（圖14）。
圖14
路徑圖下將Traxcess微導絲（0.014”，200cm）在Echelon-10輔助下放置在右大腦後動脈P2段，交換送入Transend微導絲（0.014”，300cm），沿微導絲送入Gateway（2.0mm×15mm）球囊預擴張（圖15）。
圖15
後更換Select Plus微導管至右側大腦後P2段，沿微管送入Enterprise自膨式支架（4.5mm×37mm），到位後釋放，造影示：支架貼壁良好，前向血流TICI3級，殘餘狹窄約30%（圖16）。
圖16
術後查體同前，術後即刻複查頭顱CT未見出血。術後複查頭顱CTA示基底動脈支架內通暢（圖17）。
圖17
灌注CT示後迴圈低灌注區較前改善（圖18）。
圖18
討論
1. 對於短且較直的顱內狹窄,單純球囊擴張是風險較小的臨床操作,但要考慮到如形成夾層或者明顯擴張後彈性回縮,需要置入支架補救。對於本例患者在第一次干預治療時，儘管斑塊波及範圍較廣，但狹窄最重處較為局限，所以選擇短球囊單純擴張治療。2.第二次干預治療選擇放置支架是因狹窄程度加重，局部斑塊掀起，單純球囊擴張有可能會造成斑塊進一步撕裂，針對類似病變擴張後置入支架可能會更安全。3.兩次干預都選擇2mm的球囊，主要是避免過大球囊損傷邊支和穿支動脈的風險，但也遺留一定程度的殘餘狹窄，第二次治療的遠期療效還待未來隨訪觀察。
圖9
術後CTA雖提示狹窄程度加重，但患者無新發症狀，改為單抗繼續保守治療。
患者2月前（2017-8）活動後出現頭暈，伴有雙下肢無力，短期內發作4-5次，每次持續1-2分鐘緩解。外院頭顱MRI未見新發梗死，改為雙抗治療後仍未緩解，遂再次收住院。
既往 “冠心病”病史2年。
入院神經系統查體無陽性定位體征。
入院後給予雙聯抗血小板及降脂治療。
LDL:2.14mmol/L 血栓彈力圖：AA100% ADP50.9%。
入院後頭顱CTA+CTP示（圖10,11）：基底動脈近段狹窄程度同前，中段狹窄程度進展，與近端狹窄形成串聯狹窄。後迴圈低灌注較前有加重。
圖10
圖11
高分辨核磁示（圖12）：基底動脈多發管壁不均勻偏心性增厚，增強呈局部不均勻強化，Mprage提示斑塊內出血。
圖12
術前討論
1.患者基底動脈狹窄球囊擴張術後再狹窄，伴發新症狀，有血管內介入治療指征。2.本次病變為串聯病變，擬選用稍長的球囊擴張，再放置自膨支架。3.主要風險：穿支損傷。4.血管整體較為迂曲，球囊或者支架輸送系統有到位困難的可能。
治療過程簡述：
全麻下右股動脈入路，放置7F長鞘（70cm）置於左鎖骨下動脈近端，沿長鞘送入5F Navien導管（115cm）至左椎動脈V2段遠端（圖13）。
圖13
造影示基底動脈中下段重度狹窄，近端狹窄可見局部斑塊掀起，類似夾層樣改變（圖14）。
圖14
路徑圖下將Traxcess微導絲（0.014”，200cm）在Echelon-10輔助下放置在右大腦後動脈P2段，交換送入Transend微導絲（0.014”，300cm），沿微導絲送入Gateway（2.0mm×15mm）球囊預擴張（圖15）。
圖15
後更換Select Plus微導管至右側大腦後P2段，沿微管送入Enterprise自膨式支架（4.5mm×37mm），到位後釋放，造影示：支架貼壁良好，前向血流TICI3級，殘餘狹窄約30%（圖16）。
圖16
術後查體同前，術後即刻複查頭顱CT未見出血。術後複查頭顱CTA示基底動脈支架內通暢（圖17）。
圖17
灌注CT示後迴圈低灌注區較前改善（圖18）。
圖18
討論
1. 對於短且較直的顱內狹窄,單純球囊擴張是風險較小的臨床操作,但要考慮到如形成夾層或者明顯擴張後彈性回縮,需要置入支架補救。對於本例患者在第一次干預治療時，儘管斑塊波及範圍較廣，但狹窄最重處較為局限，所以選擇短球囊單純擴張治療。2.第二次干預治療選擇放置支架是因狹窄程度加重，局部斑塊掀起，單純球囊擴張有可能會造成斑塊進一步撕裂，針對類似病變擴張後置入支架可能會更安全。3.兩次干預都選擇2mm的球囊，主要是避免過大球囊損傷邊支和穿支動脈的風險，但也遺留一定程度的殘餘狹窄，第二次治療的遠期療效還待未來隨訪觀察。