天壇周記｜基底動脈近期閉塞後血管內介入治療1例

分類＼健康
時間＼2018-04-21

作者：李新明，姜波，宋立剛，馬寧

單位：首都醫科大學附屬北京天壇醫院

天壇醫院顱內動脈血管內介入治療團隊周記

（2018.4.16-2018.4.20）

導·讀

本周我們彙報一例基底動脈近期閉塞後血管內介入治療，具體如下。

病例詳情

患者，女性，65歲，因“反復發作性頭暈3年，加重20天”入院。

患者于3年前無明顯誘因出現發作性頭暈，伴視物旋轉，

頭暈時不敢行走，每次持續約2分鐘。若頭暈及視物旋轉緩解後仍會持續一段時間的暈沉感。每週發作2-3次，未正規診治。20天前患者自感上述症狀發作頻繁，每天均有發作，伴有視物模糊，至當地醫院就診，行頭顱MRI未見梗死病灶（圖1）。

圖1

頭顱MRA示椎基底動脈未見顯影（圖2）。

圖2

頭頸CTA示基底動脈狹窄（圖3-5）。

圖3

圖4

圖5

診斷為基底動脈狹窄，給予抗血小板聚集，降脂及降壓等治療，症狀無明顯緩解。為進一步診治就診我院。

既往史：高血壓、高脂血症、冠心病病史。

查體：NS（-）。

化驗檢查：血栓彈力圖AA96.6%，ADP34.9%；LDL-C：1.06mmol/L。

入院後給予雙聯抗血小板（拜阿司匹林100mg 1 /日+氯吡格雷75mg 1/日）、降脂（可定10mg 1/日）及降壓等治療。

CTA∶基底動脈中遠段狹窄（圖6）。

圖6

CTP：腦幹及雙側小腦低灌注（圖7）。

圖7

DSA：左椎動脈開口低，全程纖細；右椎動脈為優勢椎動脈。基底動脈發出AICA以遠閉塞。右後交通動脈開放，經其可見基底動脈上段顯影。（圖8-10）。

圖8

圖9

圖10

術前討論

1.患者有後迴圈缺血症狀，2月前CTA提示基底動脈重度狹窄，入院後查DSA提示基底動脈中段閉塞，基底動脈病變進行性加重，後迴圈灌注提示相關區域低灌注，有介入治療指征。

2.治療策略：基底動脈重度狹窄，近期閉塞，擬微導絲+微導管先通過閉塞處，再選用球囊擴張及放置支架。

3.相關風險：穿支閉塞；夾層、破裂；急性、亞急性血栓形成；開通失敗等。

治療過程簡述

全麻下右股動脈入路， 6F Guiding 導引導管至右椎動脈V2段遠端，術中造影示基底動脈中段閉塞（圖11）。

圖11

路徑圖下沿導引導管送入Tracess微導絲（0.014″，200cm）攜Echelon-10微導管， Tracess微導絲越過閉塞段，但微導管不能跟進至閉塞遠端（圖12，13）。

圖12

圖13

遂更換Transcend微導絲（0.014″，300cm）至右小腦上動脈，交換撤出微導管後使用Gateway球囊（1.5mm×9.0mm）對基底動脈閉塞段預擴張兩次，第二次擴張時將微導絲調整至右大腦後動脈（圖14，15）。

圖14

圖15

最後置入自膨式Neuroform EZ支架（3.0 mm×20mm），造影提示支架釋放後支架貼壁良好，前向血流TICI 3級（圖16，17）。

圖16

圖17

術後查體同前，術後立即複查頭CT見腦幹、小腦高密度影，考慮造影劑滯留（圖18）。

圖18

4小時後複查頭CT見腦幹、小腦高密度影明顯縮小，證實高密度影為造影劑滯留（圖19）。

圖19

術後CTA提示基底動脈支架通暢（圖20）。

圖20

後迴圈灌注較術前改善（圖21）。

圖21

患者自述頭暈症狀明顯改善。

討論

短期內（一般3個月內）閉塞的顱內疾患，如果閉塞段相對較短，遠端存在正常血管床，可以考慮開通治療。治療過程中在穿越閉塞段時，注意力量控制，遇有阻力切忌強力跟進微導絲或者微導管，避免微導管及微導絲進入內膜下，我們體會這是提高操作成功率和減少穿支併發症的關鍵。