天壇周記｜左大腦中動脈近期閉塞血管內介入治療1例

分類＼健康
時間＼2018-04-29

天壇醫院顱內動脈血管內介入治療團隊周記

本周我們彙報一例左大腦中動脈近期閉塞的血管內介入治療過程，具體如下。

病例詳情

患者，女性，54歲，因“右側肢體無力伴言語不利2月餘”入院。

2月前（2018-2-2）患者無誘因出現右側肢體無力及言語不利，尚可持物及行走，無其他伴隨症狀，未予重視。

發病後兩天（2018-2-4）就診於當地醫院行頭MR：左側腦室旁及半卵圓中心梗死（圖1）。

圖1

MRA:左大腦中動脈重度狹窄（圖2）。

圖2

治療2周後出院，遺留輕度言語不清，出院後繼續予以雙聯抗血小板、他汀降脂和降壓治療。

1月前（2018-3-7）患者右側肢體無力及言語不利加重，症狀持續後第二日（2018-3-8）再次就診於當地醫院。

再行MRI:梗死面積較前增大（圖3）。

圖3

再次治療2周後下肢症狀緩解，為求進一步治療收入我院。

既往史：高血壓病史30年；腦梗死病史11年，未遺留後遺症。

查體：部分運動性失語，右上肢近端肌力3級、遠端2級，右下肢肌力4級，左側上下肢肌力5級，右側上下肢針刺覺減退，右側巴氏征陽性。NIHSS評分8分，mRS評分3分。

化驗檢查：血栓彈力圖：AA98.6%，ADP7.2%；LDL-C：1.66mmol/L。

入院後給予雙聯抗血小板（拜阿司匹林100mg 1 /日+西洛他唑100mg 2/日）、降脂（阿托伐他汀鈣片20mg 1/日）及降壓等治療。

CTA∶左大腦中動脈M1中段顯影欠佳，考慮重度狹窄或者次全閉塞，左大腦前動脈A1段纖細，左大腦前動脈及左大腦後動脈通過軟腦膜動脈向左大腦中動脈供血區域代償供血；右側大腦中動脈下幹局限性輕度狹窄。（圖4）。

圖4

CTP：左側額顳葉低灌注（圖5）。

圖5

DSA：左大腦中動脈M1中段閉塞，左大腦前動脈A1段纖細，左大腦前動脈通過軟腦膜動脈向左大腦中動脈供血區域代償供血；右大腦中動脈下幹局限性輕度狹窄；右側頸內動脈C7段中度狹窄，前交通動脈開放。右側椎動脈全程纖細，

發出小腦後下動脈後見基底動脈淺淡顯影；左側椎動脈起始迂曲，左側大腦後動脈通過軟腦膜動脈向左側大腦中動脈供血區域代償供血，右側後交通動脈開放。（圖6-10）。

圖6

圖7

圖8

術前討論

1.患者有前迴圈缺血症狀，雙抗後仍有症狀反復，考慮患者有介入治療指征。

2.病變閉塞時間短。2月前MRA提示左側大腦中動脈重度狹窄，入院後查DSA提示左側大腦中動脈閉塞，考慮系近期閉塞。

3.閉塞段長度較短。結合CTA及血管造影，閉塞段長度在10mm左右。

4.治療策略：擬微導絲+微導管先通過閉塞處，再選用球囊擴張及放置自膨支架。

5.相關風險：穿支閉塞、夾層、急性及亞急性血栓形成、開通失敗等。

治療過程簡述

全麻下右股動脈入路，將7F長鞘交換至左頸總動脈上段，沿長鞘將6F Navien導管（105cm）送至右頸內動脈C3段，術中造影示：左側大腦中動脈M1段閉塞（圖9）。

圖9

路徑圖下沿導引導管送入Synchro微導絲（0.014″，200cm）攜Echelon-10微導管，越過閉塞段，調整微導管跟進至閉塞遠端，微導管造影證實在血管真腔（圖10，11）。

圖10

圖11

交換Transcend微導絲（0.014″，300cm）至左側大腦中動脈M2段遠端（圖12）。

圖12

交換撤出微導管後使用Gateway球囊（2.0mm×15mm）對大腦中動脈閉塞段擴張一次，造影示：左側大腦中動脈閉塞段部分再通，豆紋動脈組顯影可（圖13）。

圖13

最後置入Wingspan自膨式支架（3.5mm×15mm），造影提示支架釋放後貼壁良好，前向血流TICI3級（圖14）。

圖14

術後查體同前，術後立即複查頭CT同術前無明顯變化（圖15）。

圖15

術後CTA提示左大腦中動脈支架通暢（圖16，17）。

圖16

圖17

前迴圈灌注較術前明顯改善（圖18）。

圖18

患者語言功能改善，應答較前準確，肢體活動同前。

討論

本例與上期後迴圈病變術前適應證的原則、術中操作及材料選擇都基本一致。注意事項也類似，即避免穿越閉塞段時遇阻力仍強力跟進微導絲或者微導管，減少夾層或局部血管損傷等操作相關併發症。阻力過大感覺不能安全通過病變，適時終止手術也是治療抉擇。