90%的血氧飽和度，患者活蹦亂跳，這是咋回事
90！一個缺氧到接近危險的數字。可是她沒有氣管炎；沒有心臟病；沒有呼吸困難；沒有端坐呼吸；沒有紫紺；沒有浮腫；沒有心臟雜音、沒有肝臟腫大、沒有不舒服......
“兄弟，你幫我來做個評估，
消化科的沈醫生是我們同屆的同學，工作超過15年的醫生現在都是各個專科的主力軍了，常規會診主管醫生不會指定誰來看，除非他覺得病情讓他一頭霧水，其他人會診也沒有解決問題的時候，才會打到“弟兄牌”。
“OK，說一下狀況。”我一口答應他，我知道這兄弟的內科功力不弱，他覺得糾結的狀況，
“77歲的老太太，膽道結石，需要做ERCP手術，但是有明顯的低氧血症，從其他醫院轉診過來。你幫我評估這個低氧血症能不能做ERCP手術”。
“血氧水準會隨著年齡下降，你都還給生理老師啦？！”我笑話他。看血氣分析，可是內科醫生的基本功夫。
“問題是，我覺得這病人很奇怪，就是奇怪，所以叫你來看，來給我好好看看。”高年資的醫生蠻起來，也是很蠻，我在電話那頭笑。
“感覺奇怪”是一個高年資醫生很特別的直覺，
邱阿姨（化名）坐在床前和女兒聊天，如果不說，我根本看不出她就是那個“低氧血症”的病人。
“我沒有什麼不好，心臟沒有病，沒有氣管炎，還可以爬樓。”她連續而清楚地回答我。
的確不像一個呼吸功能有大問題的病人。但是氧飽和度夾子夾在她手上的時候，顯示的數位是90！一個缺氧到接近危險的數字。
我心裡嘀咕了一下，把夾子夾到自己手上試了試，這種氧飽和度夾子有時候會出點小狀況。99！我的氧飽和度很好，明顯，今天是錯怪了這個夾子，它沒有出狀況。機器的檢測結果是可信的。
沒有氣管炎；沒有心臟病；沒有呼吸困難；沒有端坐呼吸；沒有紫紺；沒有浮腫；沒有心臟雜音、沒有肝臟腫大、沒有不舒服......
我問了一遍病史、查了一遍體檢，好像什麼問題也沒有看出來。
看我又調整了一下夾子的位置，陪我一起看病人的沈醫生攤攤手，“是不是很奇怪？
我點點頭，承認他“奇怪”的有道理。
呼吸衰竭低氧血症的五大原因分別是：吸入氣氧濃度不足、通氣障礙、彌散障礙、通氣血流比失調和動靜脈系統間分流。
現在，前面3種已經給病史、查體排除得差不多了。
“拿儲氧面罩來”。我對床邊的護士說。單純的通氣血流比例失調可以被吸入純氧糾正，而分流不行。
我加大了氧流量，同時使用了儲氧面罩，使得吸入氧濃度接近100%。
“我很好，醫生你們在試驗什麼？”邱阿姨帶上面罩，有點莫名其妙地問我。
氧飽和度夾子的數值往上竄升了一點，但卻沒有完全達到預想中的100%，是而停在95%左右徘徊。
“分流？”我看看沈醫生。他馬上送了他那個精緻強悍的進口聽診器到我眼前。
“心臟沒有雜音，我已經聽過了，超聲也做過了，心腔內並沒有缺口。”
我沒有接他的聽診器，剛才已經聽得夠清楚，的確是沒有心臟雜音，況且，超聲的結果也明明白白。
舉起病人的術前X線平片，對著床外的光線細看，我發現一個不太明顯的陰影，左側心影遮擋的後方脊柱旁出現一個不起眼的黑色陰影！
“ok,可以了。”我對邱阿姨笑一笑，轉身離開病房。
“可以了？”沈醫生莫名其妙地跟出病房。會診嘎然而止，結束得太快太突然，他看著我問：“就這樣？”
“做一個肺血管的增強CT，下午就知道結果了。”我故意不告訴他結果，頓了一頓，說：“沒事，她可以做ERCP，你只管放心做。”
“如你所料，確實是肺部的動靜脈分流。”下午，沈醫生的電話來了，悻悻的語氣，言若有憾心則喜之。
CT上，在患者左下肺脊柱旁，清楚的看到一大團被造影劑強化顯影的組織，仔細分辨脈絡，可以看到是左下肺動脈分支與其中一支回到心房肺靜脈的直接連通了。
“這樣的低氧，可以手術對吧？”沈醫生同我核實一遍。
“慢性的低氧，不妨礙手術，你只管放心做。”我把上午的話再重複一遍。
“手術後需要轉給你做治療嗎？”他繼續囉嗦。
“不用的”我簡單俐落地掛了電話，把專業醫學網上關於肺動靜脈畸形的專題內容轉給他，請他自己去瞭解。他會看的，我們醫院的醫生已經習慣了這種學習方式。
邱阿姨已經77歲，耐受慢性低氧狀態，這是她生活的一部分，也沒有不良後果，一般不需要選擇手術治療，但需要告訴患者定期複查CT以及有症狀及時就診。
自此，“很奇怪”的邱阿姨的診斷告一段落。
我把她非常典型的CT圖片存在手機裡，準備在帶教的時候給住院醫師們講述這個故事，-—我可能是有點職業病了，這是一個很有意思的教學案例。
這不算是一個常見病，在臨床思維培訓中，當遇見少見疾病、臨床資訊有不足、後續治療效果不能證實初診的判斷，或者醫生經驗不足的條件下，一般傾向於採用“邏輯分析與假設推理“的方法來診斷。
回溯到疾病的病理生理學機制進行思考就是其中一種。作為臨床教師，通過讓住院醫師對案例資訊進行分解，還原診斷與鑒別診斷思路的過程，有助於他們學習與養成規範的臨床思維。
我最後弄清了患者診斷，這中間的經驗可以傳遞給住院醫生。
也得感謝我的那位“兄弟”沈醫生，值得表揚的是他保持＂很奇怪＂的直覺與非要搞清楚不可的執著勁。
對常規不能解釋的醫學現象保持警覺，並知道如何調動資源、尋求幫助也是成熟的醫生的一項能力。往大了說：這是現代醫學的科學精神展現。適時打打＂兄弟牌＂也是非常必要的。
（本病例來自浙江大學附屬邵逸夫醫院，感謝UpToDate提供專業知識）
作者：王箏揚 殳儆
編輯：木森的夏天24小時醫學頻道不僅可以觀看現場網路直播，還可以下載“24小時醫學”app同步觀看哦，過後還可無限看回播，足不出戶掌握最新專業醫學資訊。
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“心臟沒有雜音，我已經聽過了，超聲也做過了，心腔內並沒有缺口。”
我沒有接他的聽診器，剛才已經聽得夠清楚，的確是沒有心臟雜音，況且，超聲的結果也明明白白。
舉起病人的術前X線平片，對著床外的光線細看，我發現一個不太明顯的陰影，左側心影遮擋的後方脊柱旁出現一個不起眼的黑色陰影！
“ok,可以了。”我對邱阿姨笑一笑，轉身離開病房。
“可以了？”沈醫生莫名其妙地跟出病房。會診嘎然而止，結束得太快太突然，他看著我問：“就這樣？”
“做一個肺血管的增強CT，下午就知道結果了。”我故意不告訴他結果，頓了一頓，說：“沒事，她可以做ERCP，你只管放心做。”
“如你所料，確實是肺部的動靜脈分流。”下午，沈醫生的電話來了，悻悻的語氣，言若有憾心則喜之。
CT上，在患者左下肺脊柱旁，清楚的看到一大團被造影劑強化顯影的組織，仔細分辨脈絡，可以看到是左下肺動脈分支與其中一支回到心房肺靜脈的直接連通了。
“這樣的低氧，可以手術對吧？”沈醫生同我核實一遍。
“慢性的低氧，不妨礙手術，你只管放心做。”我把上午的話再重複一遍。
“手術後需要轉給你做治療嗎？”他繼續囉嗦。
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邱阿姨已經77歲，耐受慢性低氧狀態，這是她生活的一部分，也沒有不良後果，一般不需要選擇手術治療，但需要告訴患者定期複查CT以及有症狀及時就診。
自此，“很奇怪”的邱阿姨的診斷告一段落。
我把她非常典型的CT圖片存在手機裡，準備在帶教的時候給住院醫師們講述這個故事，-—我可能是有點職業病了，這是一個很有意思的教學案例。
這不算是一個常見病，在臨床思維培訓中，當遇見少見疾病、臨床資訊有不足、後續治療效果不能證實初診的判斷，或者醫生經驗不足的條件下，一般傾向於採用“邏輯分析與假設推理“的方法來診斷。
回溯到疾病的病理生理學機制進行思考就是其中一種。作為臨床教師，通過讓住院醫師對案例資訊進行分解，還原診斷與鑒別診斷思路的過程，有助於他們學習與養成規範的臨床思維。
我最後弄清了患者診斷，這中間的經驗可以傳遞給住院醫生。
也得感謝我的那位“兄弟”沈醫生，值得表揚的是他保持＂很奇怪＂的直覺與非要搞清楚不可的執著勁。
對常規不能解釋的醫學現象保持警覺，並知道如何調動資源、尋求幫助也是成熟的醫生的一項能力。往大了說：這是現代醫學的科學精神展現。適時打打＂兄弟牌＂也是非常必要的。
（本病例來自浙江大學附屬邵逸夫醫院，感謝UpToDate提供專業知識）
作者：王箏揚 殳儆
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