這兩大政策，將直接影響醫院用藥！

特約撰稿：孫峰

全文1801字， 4分鐘瞭解醫生處方範圍將會進一步受限

醫院市場的增速放緩勢必讓藥企的行銷思路產生新變化。

2017年，隨著新版醫保目錄及支付標準的陸續出臺，傳統藥企以往在醫院市場高投入、高回報的市場策略將越來越難以實施。

筆者認為，未來的醫藥市場的藥品行銷模式必須轉換，藥企不能再依靠空間和醫保目錄的單一模式，否則將會是死路一條。

事實上，政府在近些年的醫療體制改革中，多次提出“騰空間、調結構、保銜接”，有效控制公立醫院用藥費用不合理增長的主旋律，

製藥企業在2017年在醫院管道謀生將更為不易。

在幾次大型院長管理論壇上，大型三甲醫院的院長都在談如何努力控制醫保費用在醫院總收入的占比，很多醫院已經把醫保費用降低到醫院總收入的30%以下，所以，未來產品行銷必須基於合理用藥基礎之上的進行行銷。

醫保資金緊張，臨床用藥受限

過去的二十年，我們在藥品價格上採取了多種多樣的手段，甚至鼓勵各省政府部門創新管理來降低藥品價格。但是最後，醫保費用的支出不降反升。究其原因，是因為臨床醫生的診療行為沒有得到有效的監控和管理造成的。

包括過往赫赫有名的“三明模式”，明文規定同意醫院二次議價，企業藥品產品價格大幅下降，但是結算下來，醫保費用仍然超過去年同期的費用，並且還是用總額控制才實現的。為什麼會出現這樣的問題?因為醫生的診療行為不能給予有效的管理!醫生強勢的談判能力，會迫使患者使用貴的藥品。從2016年1月—11月份合資企業藥品金額前10的大產品看，

5個都是自費藥。所以，單純降低藥品價格不能解決“看病難，看病貴”的問題。

醫改多年之後，現在，醫療改革的方向已經越來越清楚了，規範化診療的要求也將越來越嚴格，並直接影響醫院的臨床用藥。

1310種疾病，將制定臨床路徑

哪些是影響醫院臨床合理用藥的政策?健識君看來，首先是臨床路徑管理。

2009年，國家衛計委就開始推行臨床路徑管理，截止目前，衛計委共印發了1010個臨床路徑，覆蓋了絕大多數臨床病例，馬上，國家對縣級醫院還要增加300個病種的臨床路徑。因此，臨床路徑管理已經是各級政府部門統一的認識，只是醫院管理體系還要有一個適應的過程。

2016年6月的合理用藥管理論壇上，李大川處長說，目前全國已有7000多家醫療機構實行臨床路徑管理，

雖然很多試點醫院只做了幾個疾病的探索或者幾個科室的試點，但是以按病種支付為主的醫保付費方式已經到了全面推廣的時候。醫生的診療行為就像孩子上學一樣，必須經過一個規範的過程。

臨床路徑管理已經是醫改的必然趨勢，未來的處方藥行銷環境及方式方法，將較以往有重大調整，利益格局重新分配，未來的藥品銷售將是學術型銷售，臨床路徑是必爭突破點。

這是一個門檻極高的學術領地，制定指南、臨床路徑的專家委員不會選擇沒有循證醫學依據的藥品。當然這僅僅是一個門檻，一個進入領地競爭的通行證。

後續的競爭，學術推廣在市場准入、政府事務、醫療機構各個環節，

一個都不能少。以往帶金銷售的預算，將平移到生產企業的醫學部、市場部，而醫藥代表的職能就是學術推廣。

基於臨床路徑的，醫保支付改革

今年的醫保按病種支付方式改革將逐步推進，臨床路徑也會在今年全面推廣，這兩大政策相互配合，將更深層次影響醫院臨床用藥選擇。

今年年初，三部委發佈《關於推進按病種收費工作的通知》，除了要求“各地二級及以上公立醫院都要選取一定數量的病種實施按病種收費，城市公立醫院綜合改革試點地區2017年底前實行按病種收費的病種不少於100個”之外，還公佈了320個按病種收費病種。

這320個病種中，以“腦梗死”為例，根據中華醫學會組織制定的“腦梗死臨床路徑”， “選擇用藥”一項明確包括重組組織型纖溶酶原啟動劑(rtPA)、尿激酶、阿司匹林、氯吡格雷、甘露醇、甘油果糖、呋噻米、高滲鹽水和白蛋白等品種，而這些品種的遴選依據，則靠指南確定。

在按病種支付面前，臨床路徑大大限制了醫生的處方範圍，從某種方面講，醫生對這320個病種並沒有處方權，在正確診斷之後，僅僅是按照既有“規範”完成處方，而這些“規範”就是臨床路徑，進入臨床路徑的基礎是相關指南共識的推薦。

在規範臨床用藥之後，按病種付費將直接影響、決定醫生的用藥，推薦貴藥還是仿製藥?這都將取決於按病種付費的支付標準。如果按病種付費的支付標準定的過低，很多藥品在醫院用藥空間將會大大壓縮。

總之，現在醫療改革的方向已經越來越清楚了，規範化診療的要求也將越來越嚴格，曾經有效的競爭手段可能因為你的產品不在臨床路徑而讓醫生無能為力。因此，基於產品循證醫學評價和藥物經濟學評價證據的臨床治療指南和臨床路徑管理才是應對未來產品限制的根本，也是產品專業化行銷的基礎。

而這些品種的遴選依據，則靠指南確定。