作者陳樹國 淮安市社會醫療保險基金管理中心
按病種分值結算辦法的核心思想是同一疾病(病種分組)的診治按同一分值結算醫療費用，
即同病同值。
當醫療機構(或診療組)間存在合理治療或過度治療的差異時，
其實際產生的醫療成本(費用)也會有高有低，
但從醫保經辦機構獲得的醫保償付是同一分值，
結算的費用是相同的，
客觀上形成了對過度醫療的約束。
在醫保統籌基金收支平衡或出現結餘時(結算辦法規定當月實際應付費用小於月預算總額時，
按實際發生總額在各定點醫院中進行分配)，
醫保實際分配基金就等於各醫療機構全部應支付費用的發生額。
結算時，
提供合理治療的，
可以獲得比實際成本相對多的分配，
而過度治療的，
只能獲得比實際成本相對少的分配。
因過度治療而增加的醫保基金支出並沒有在結算時體現，
反而流入了其他提供合理必要的醫療機構，
在機制上形成了對合理治療的激勵和對過度治療的約束。
從而促使醫療機構不斷加強自身管理，
調動其控制不合理醫療費用的積極性和主動性，
努力避免過度檢查、過度治療，
以低於平均分值的費用提供服務，
營造合理施治、合理用藥、“優勞優得”的氛圍，
讓醫患保三方利益趨於一致。
單純依靠醫保支付方式並不能杜絕所有醫療機構或醫生不合理醫療行為的發生，
但從結算機制上促進了合理競爭，
形成了對不合理醫療行為的抑制。
以2013年度淮安市三級醫院全年清算情況為例，
成本控制好的一家醫院住院費用結付率達到130.56%，
而另一家醫院住院費用結付率只有91.22%。
結付率130.56%說明了該醫療機構在收治醫保患者獲得正常利潤的基礎上，
又額外獲得了30.56%的純利潤，
其結果是激勵其繼續提供合理醫療，
進一步控制不合理費用。
而結付率低於100%的醫療機構也會分析原因，
改進不合理醫療行為，
從而形成良性迴圈，
使醫保基金的使用更趨於合理。
2004—2013年，
10年間次均住院醫療費用年均增幅僅2.88%，
低於全國同期平均增幅(全國職工醫保次均住院費用同期年均增長6.30%)。
