「讀心有術」114期：傳說，有一種心律“不靠譜”

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《讀心有術》心電圖判讀

114期

題幹

68歲女性，缺血性心肌病病史，本次因頭暈、呼吸困難、乏力24小時緊急就診於心臟科。評估後，心率32bpm，血壓98/60mmHg。查體呼吸音清，頸靜脈壓8cmH2O，心臟搏動最強點向外側移動2cm。心音正常，心尖收縮期吹風樣雜音，未聞及奔馬律。腹部和四肢查體正常。行心電圖檢查結果如下。

問題：心電圖異常如何解釋她的症狀？需要進行什麼治療？

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答案

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診斷：正常竇性心律，左束支傳導阻滯，一度房室傳導阻滯（房室傳導延長），2：1二度房室傳導阻滯進展為完全性房室傳導阻滯伴室性逸搏心律。

解析：開始部分心電圖（前3個QRS波）（ ↓）節律規整，32bpm。每個QRS波前可見P波（*），PR間期（ ↔）恒定（0.24s），

提示一度房室傳導阻滯（房室傳導延長）。每個QRS波（+）之後規律出現未下傳的P波，P波節律規整，64bpm（凵）。P波在I、II、aVF導聯和V5-V6導聯是直立的，因此節律為竇性的。每兩個P波有一個未下傳（+），這是2：1二度房室傳導阻滯。此二度房室傳導阻滯，可能是莫氏I 型也可能是莫氏II 型。因此，開始部分心電圖（前3個QRS波）存在一度和二度房室傳導阻滯。

QRS波形增寬（0.16s）且存在左束支傳導阻滯圖形LBBB（I導聯可見增寬的R波）（ ←）。QT/QTc間期正常（560/140ms，

校正後480/350ms）。LBBB的為雙分支阻滯，結合一度房室傳導阻滯和2：1二度房室傳導阻滯，考慮存在三分支阻滯。但一度和二度房室傳導阻滯的病因，不能確定是房室結還是希浦系統傳導異常。三分支阻滯僅於希浦系統傳導異常時能夠診斷。下傳模式改變對於確定2：1房室傳導阻滯的病因非常重要。

第二部分的心電圖（後3個QRS波）（ ∧）中存在一些圖形的改變：P波清晰可見（ ●），心房率恒定（凵）（64bpm），但是心室率（36bpm），

PR間期（冂）不等，存在房室分離。另外，雖然QRS波仍呈左束支阻滯圖形，但形態上發生了改變。這是完全性房室傳導阻滯伴室性逸搏心律。因此，2：1房室傳導阻滯為莫氏II型，與希浦系統傳導異常有關，提示確實存在三分支傳導阻滯。

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